南投弱势儿童及少年医疗补助作业规定申请书.DOCVIP

PAGE PAGE 一 南投縣辦理弱勢兒童及少年醫療費用補助作業規定申請書 壹、申請者基本資料： 申請人 身分證統一編號 與兒童少年關係 □父□母□監護人 □家屬□其他______ 兒童/少年姓名 身分證統一編號 出生年月日 兒童/少年身份別 □本國 □原住民( ) □大陸籍 □外籍( ) □其他( ) 戶籍地址 聯絡電話 聯絡地址 應備文件 1.□申請人及兒童/少年最近三個月內戶籍謄本或其他身分證明文件 2.□申請人或兒童/少年之郵政儲金簿或金融機構存摺封面影本（二擇一即可） 3.□本府領據 4.□低收入戶證明或□中低收入戶證明 5.□本縣弱勢家庭兒童及少年緊急生活扶助資格核定公文影本 6.□兒童及少年保護個案-社工評估報告或個案紀錄 7.□本府委託安置兒少安置機構或寄養家庭之公文影本 8.□特殊境遇家庭扶助條例第九條規定未滿六歲之兒童核定補助公文影本 9.□發展遲緩證明書正本/有效期限內聯合評估報告書影本(二者擇一) □年度財稅證明 10.□早產兒診斷證明書正本□年度財稅證明 11.□因懷孕或生育而遭遇困境之兒童及少年與其子女-社工訪視報告□年度財稅證明 12.□罕見疾病或重大傷病證明公文影本 □年度財稅證明 13.□其他經本府評估有補助必要之社工評估報告或個案紀錄□年度財稅證明 4-13項請依資格擇一檢附即可 貳、申請補助項目及檢附證明文件(請申請人確實勾選)： (請於住(出)院日、醫療行為或申請事項結束日起六個月內向本府提出申請，逾期不予補助) □一、全民健康保險應自行負擔之住院費用：檢附：□醫療費用收據正本 □診斷證明書正本 □二、住院期間之看護費用：(每日 元X 日數= 元) 檢附：□診斷證明書正本 □經主治醫師、護理人員或社工員出具之需僱請專人看護證明 □看護人員身分證正反面影本 □照顧服務員結業證書或相關證照 □看護費用正本(註明看護日期及時間) □三、未婚懷孕生產及流產醫療費用：（以特殊境遇家庭扶助條例未規定補助之費用為限） 檢附：□醫療費用收據正本 □診斷證明書正本 □四、為確認身分所作之親子血緣鑑定費用： 檢附：□醫療費用收據正本 □診斷證明書正本 □五、全民健康保險未涵蓋之發展遲緩兒童評估費或療育訓練費：（限未滿六歲或已滿六歲經評鑑可暫緩入學者，療育訓練費與「本縣發展遲緩兒童早期療育費用補助計畫」不得重複申請） 檢附：□一年內聯合評估報告書影本 □療育訓練費收據正本 □六、早產及其併發症所衍生之醫療、住院費用費用： 檢附：□醫療費用收據正本 □診斷證明書正本（須經醫師鑑定確實因早產及其併發症就醫） □七、無全民健康保險投保資格個案之醫療費用：（以全民健康保險有給付項目，且由就醫者自行負擔之費用為限） 檢附：□醫療費用收據正本 □診斷證明書正本 □無全民健康保險投保資格證明 □八、其他經本府評估有補助必要之項目： 檢附:_____________________________________ □九、未保、中斷和欠繳之全民健康保險法第二十七條規定應自付之保險費：（每名兒童及少年補助僅以一次為限） 由本府於每年四月及八月底前將確定補助名單，送交全民健康保險保險人辦理，並於每年七月底及十一月底前，撥付應補助之保險費。另本項補助得視年度預算執行情形提報補助金額，不足部分由下一年度編列預算支應。 本人已閱讀並了解本申請書各節，保證上述所填各項資料及所附文件均為真實，並知悉提供不實資料及違反相關法令之後果，若有可歸責於己之事由，除繳回所領金額並自負一切法律責任。 本申請之醫療補助各款若經本府社會處審核通過並核撥至本人（或兒童/少年）帳戶內，日後若有任何具領爭議，本人願負法律上完全責任。 申請人簽章：________________申請時間：____年____月____日 參、補助基準： 承辦人勾選 □1.全額補助 □2.家庭總收入平均未達當年度當地區每人每月最低生活費二倍，或未達臺灣地區 平均每人每月消費支出者，補助百分之七十五。 □3.家庭總收入平均在當年度當地區每人每月最低生活費二倍以上未達三倍，或未達臺灣地區平均每人每月消費支出一點五倍者，補助百分之五十。 □4.家庭總收入平均在當年度當地區每人每月最低生活費三倍以上未達四倍，或未達臺灣地區平均每人每月消費支出二倍者，補助百分之二十五。 肆、申請金額：新臺幣__________________元整(說明： ) 伍、審核結果： □符合補助 (補助金額為新臺幣 元) □不符合補助 (說明：