安心年年系列三要保书-新光产物保险.DOCVIP

PAGE 要保人可透過免費服務電話（0800-005-588、0800-789-999）或本公司網站（http：//.tw）、總公司、分公司及通訊處查閱及索取電腦查閱資訊公開說明文件。 新光產物個人傷害保險〈甲型〉要保書 103.09.19(103)新產傷健發字第1006號函送保險商品資料庫 107.08.17依據金融監督管理委員會107.06.07金管保壽字第10704158370號函修訂 保單號碼 續保單號 保險期間 自民國 　 年　　月　 日二十四時起一年。 要 保 人 姓名 性別 ○男 ○女 出生日期 　 年 　　月 　 日 身分證號碼 聯絡電話 （H）： （O）： 行動電話： 戶籍/聯絡住址 □□□ 電子保單 (同意請勾選) ○支持環保愛地球，本人同意設定電子保單，且不寄送紙本保單，如本公司因特殊狀況無法 提供時，得通知要保人改提供紙本保單。(若同意設定電子保單，行動電話及Email必填) Email ○同要保人右列免填 被 保 險 人 姓名 性別 ○男 ○女 出生日期 年 　　月 　 日 身分證號碼 聯絡電話 （H）： （O）： 行動電話： 聯絡住址 ○同要保人聯絡住址 □□□ 與要保人關係 要保人之 ○本人 ○配偶 ○子女 ○父母 ○兄弟姊妹 ○僱