第18章心血管病人手术的麻醉.ppt

第十八、十九章 心血管病人手术的麻醉 麻醉学教研室 教学要求 1、熟悉心脏及大血管病人的心功能分级和危险因素计分方法，以及心脏病的病情特征。 2、熟悉麻醉前准备及麻醉前用药。 3、掌握心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则以及高血压病人的麻醉原则。 4、熟悉常见先天性心脏病病理生理改变及麻醉处理原则，常见心脏瓣膜病的病理生理及麻醉处理要点。 5、了解慢性缩窄性心包炎手术、急性心脏压塞手术、动脉导管结扎术、冠状动脉旁路移植术及大血管手术病人的病理生理和麻醉处理。 6、了解体外循环的基本装置、基本方法、监测以及麻醉相关处理。 7、掌握心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则以及高血压病人的麻醉原则。 重点 1、心脏及大血管病人的心功能分级和危险因素计分方法，以及心脏病的病情特征； 2、麻醉前准备及麻醉前用药； 3、心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则以及高血压病人的麻醉原则。 难点 慢性缩窄性心包炎手术、急性心脏压塞手术、动脉导管结扎术、冠状动脉旁路移植术及大血管手术病人的麻醉处理； 概 述 心脏和大血管病人的发身率呈上升趋势 心血管病病人的手术死亡率比非心血管病人高 心血管病病人的非心血管病手术危险性，在一定程度上高于心血管病手术 心血管病人麻醉和手术的危险性在于心血管病本身 、以及非心血管病对全身和心血管病的影响，以及手术类型、医疗水平和监测条件。 第一节 麻醉前评估与准备一、麻醉前评估 常规和特殊检查 1 心电图 多源性室早＞5 房颤心室率＞100／min 完全性房室传导阻滞心率＜40／min或停搏期≥0.3s 、Ⅱ°Ⅱ型 有症状的不完全双束枝传导阻滞 心肌缺血与运动耐量相结合 第一节 麻醉前评估与准备一、麻醉前评估 2 心脏超声 左室射血分数（EF） ＜0.4 左室舒张末期压力（LVEDP）＞18mmHg 心脏指数（CI） ＜2.2L/m2 3 影像学检查 多部位心室运动障碍 心胸比值＞0.7 4 放射性核素显像 可显示心肌可能发生缺血的区域和范围。 5 放射性核素心室造影术 可描绘心腔容积、射血分数、右心室与左心室每搏血量之比 。 5 心导管检查 可提供无创性检查无法取得的解剖和功能资料。 6 实验室检查 血常规、生化、凝血功能、心肌酶谱等。 第一节 麻醉前评估与准备一、麻醉前评估 7 心脏病的病情 先天性心脏病 左向右分流出现肺动脉高压 紫绀型风险＞非紫绀型 瓣膜病 瓣膜病有肺动脉高压 重度二尖瓣狭窄 重度主动脉瓣狭窄或关闭不全 房颤血栓形成 关闭不全风险＜狭窄 第一节 麻醉前评估与准备一、麻醉前评估 冠心病 心绞痛的严重程度 与运动的关系 发作时间 频率 心功能状况 第一节 麻醉前评估与准备二、麻醉前准备 调整心血管治疗用药 洋地黄类药物 术前24～48h停药减少诱导和手术中的心律失常。 β－受体阻滞药和钙通道阻滞药 继续用药，必要时调整用药量。 避免撤药综合征和释放血栓素。 抗高血压药物 继续服用 利尿剂 术前停用 注意手术中补充血容量和钾 第一节 麻醉前评估与准备二、麻醉前准备 麻醉前用药 足够的镇静作用消除手术前的紧张和焦虑，但避免呼吸和循环抑制 冠心病加用β－受体阻滞药或硝酸酯类药物 法洛氏四联症加用艾司洛尔防止右室流出道痉挛 抗胆碱药用东莨胆碱 第二节 心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则 基本要求 保证心脏的氧供和氧耗的平衡。麻醉平稳、深度适度、循环稳定、通气适度、有效抑制应激反应 心肌的氧供和氧耗 氧供 第二节 心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则 氧供需平衡 增加氧的供应 增加冠状动脉的灌注压：α-受体兴奋剂 增加冠状动脉血流：硝酸甘油、钙通道阻滞剂 增加氧含量：血红蛋白、吸入氧浓度 减少氧的需求 降低心率：β-受体阻滞剂、镇痛药、抗焦虑 缩小心室张力：硝酸甘油、钙通道阻滞剂、利尿剂 降低心肌收缩力：钙通道阻滞剂、挥发性麻醉剂 第二节 心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则 麻醉选择和处理 全身麻醉并不比非全身麻醉危险性大 根据手术创伤的大小、病人的病情及情绪和麻醉对循环功能的干扰选择局麻、硬膜外和全麻 中下腹部的硬膜外 胸10以下的蛛网膜下腔麻醉 全身麻醉剂对血流动力学的影响与剂量相关 避免缺氧和二氧化碳蓄积 维持血容量的稳定、纠正酸碱和电介质的稳定 二尖瓣狭窄避免心动过速、二尖瓣关闭不全适当增快心率 避免心律失常 加强监测 第二节 心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则 全身麻醉 吸入麻醉剂：异氟醚心肌收缩力抑制轻 氧化亚氮肺动脉高压和右室功能障碍