113监督检查抽样单改版.docVIP

质 量 技 术 监 督 监 督 检 查 抽 样 单 被 检 查 单 位 单位名称 地 址 邮编 负责人 职 务 电话 被 抽 样 产 品 情 况 产品名称 型号规格 生产企业 生产日期 或出厂批号 产品执行 标准编号 产品等级 包装方式 产品生产许可证编号： 产品质量认证编号： 是否为合格待销产品：　　　　□ 是　　　　　□ 否 抽 样 及 样 品 情 况 抽样方法 □按标准规定抽样（抽样依据的标准编号）： □按双方约定以随机的方式抽样（注明约定的抽样方法，可使用附页）： 样本量 检验样本数量 备用样本数量 抽样基数 样本等级 抽样地点 抽样样品是否要求返还： 　□ 是　 □ 否 封 样 情 况 包装方式 封条数量 备用样本 封存地点 封条部位 抽样人: (印章) 年 月 日 对抽样过程和上述内容有无异议： 供样人： （印章） 年 月 日 备注 第三联：随检验委托书交检验机构