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课件:肺部感染病例讨论.ppt
CASE EICU,男,69岁 既往有HBP、DM 、肾功不全病史, 脑中风后遗症,左肢不便。 “呼吸费力,反复发热20余天”入院 患者20余天前于家中出现呼吸费力,痰液难以咳出,伴发热,当地医院住院,先后予“泰能、美平针”等抗感染,体温仍反复,并发作心肌梗塞 急诊辅助检查 血气:PH 7.47,PaCO2 25.6mmHg,PaO2 65.7mmHg,S02 94%,A-VD02 197.5mmHg; CRP 142mg/L,WBC 9.7×10^9/L,Hb 65g/L,HCT 0.19,PLT 205×10^9/L,N 0.87 ALB 24.0 g/L TBL9.0 μmol/L,BUN 18.15mmol/L SCr245 μmol/L, CTn-Ⅰ3.33ng/ml,NT-PROBNP≥35000pg/ml 胸部CT 心电图 入科查体: T38℃ P 117bpm R28bpm BP164/88mmHg SPO2 95%(5L/M) 神志清,失语,贫血貌,脸面部、双下肢浮肿,双侧瞳孔直径2.5mm,对光迟钝,呼吸音对称,闻及大量痰鸣音,心律齐,无杂音,腹部(-),左肢肌力IV级,右肢肌力V级,病理征(-) 2013.04.17急诊CT(1) 2013.04.17急诊CT(1) 2013.04.17急诊CT(1) 入科诊断: 肺部感染 高血压病 2型糖尿病 糖尿病肾病 肾功能不全 冠状动脉粥样硬化性心脏病 亚急性心肌梗塞 心功能不全 治疗方案 病原学检查 18日:痰涂片 G+偶见,内毒素 10.29pg/ml, G试验 101.8pg/ml, 19日:痰涂片 找到霉菌 ,wbc(3+)/高倍, 21日:痰涂片、痰培养(-) 24日:痰涂片 G+偶见 25日:(21.22、23送检)痰培养:白假丝酵母菌, 嗜麦芽;痰涂片 G+偶见 26日:(21日送检)的血培养(-) 病原学检查 28日:(24、25、26送检)痰培养:洋葱伯克霍尔德菌, 舒普深 敏感(S) ,美平2(S);皮氏伯克霍尔德菌, 左旋氧氟沙星 =2(S),特治星 =16(S),美平8(R) ;嗜麦芽菌 5月2日:(28日送检)痰培养:鲍曼不动,美平4(I),左旋氧氟沙星 =2(S), 头孢他啶 =1(S),头孢吡肟 =8(S),菌名 皮氏伯克霍尔德菌,特治星 =16(S),亚胺培能 2(S),左旋氧氟沙星 =2(S),头孢吡肟 16(I),头孢他啶 8(S),头孢噻肟 =2(S);嗜麦芽菌 体温变化图 体温变化图 CRP变化图 体温变化图 WBC变化图 治疗经过 18日: 气管插管机械通气,加用万古霉素针。 19日: CRRT 20日:特治星针4.5 iv-vp q8h 22日: 停万古(血药浓度 28.36μg/mL)、伏立康唑片,改科赛斯针50mg静滴qd(首剂70mg) 23日:呼吸促,血压低,予吗啡针、去甲肾,替加环素针50mg静滴q12h(首剂加倍),停特治星 26日:CR,加用美平针1.0 iv-vp q8h抗感染, 28日:CT复查 ,建议气切 26日:CR 2013.04.28 急诊CT(2) 2013.04.28 急诊CT(2) 治疗经过 30日:气切,纤支镜灌洗,停CRRT,速尿针利尿 5月3日:美平针减量 4日:转院 棘手的挑战:何种感染 如何理解痰培养的价值? 痰培养念珠菌阳性的价值有限 痰培养分离到念珠菌,要结合临床 高危因素: 定植指数 血清标志物: G、GM试验 痰涂片镜检:有无出芽、菌丝 基于非培养技术-G试验 检测范围 念珠菌、毛孢子菌、曲霉、镰刀霉、支顶孢霉、卡氏肺菌 不能检测隐球菌、接合菌(根霉、毛霉、根毛霉、犁头霉等) 高特异性和NPV,连续>2次G试验阳性,可提高敏感性和PPV IFI早期诊断 比出现临床症状体征早约10天 比HRCT改变早约9天 非中性粒细胞缺乏的病人肺泡灌洗液GM检测有助于诊断侵袭性曲霉感染,且优于血清GM检测及肺泡灌洗液培养或直接检测 IPA的影像表现—CT SCAN 侵袭性肺曲霉菌病 侵袭性肺曲霉菌病 真菌细菌混合感染的死亡率更高 可能机制 物理:细菌附着于真菌的表面或与真菌聚集一起 化学:不同的细菌菌体可能会产生一些影响念珠菌形态学的小分子物质 代谢产物互相影响 改变微环境 对宿主免疫应答的影响 细菌和真菌可以直接或间接地在菌体生长、生理过程、菌株致病力等方面相互影响 一些研究表明:白念珠菌感染合并大肠杆菌感染的死亡率更高 1,Peleg AY et al. Nat Rev Microbiol.?2010 May;8(5):340-9.?
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