课件：肌电图和诱发电位赵文为.ppt

保留肾单位手术适应证 (Nephron sparing surgery，NSS) 肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根 治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的 患者。如：先天性孤立肾，对侧肾功能不全或 无功能者，以及双侧肾癌患者等 NSS相对适应证 肾癌对侧肾存在某些良性疾患，如肾结 石、慢性肾盂肾炎或其他能导致肾功能恶化 的疾患（如高血压，糖尿病，肾动脉狭窄 等）者 NSS可选择适应证 ★ 临床分期T1a期（肿瘤大小≤4cm） ★ 肿瘤位于肾脏周边 ★ 单发的无症状肾癌 ★ 对侧肾功能正常 保留肾单位手术肾实质切除范围 李泉林等间隔3mm分层切开病理检查肾癌标本102例 ★ 49例（ 48. 0 % ）缺乏完整假包膜，其中8例无假包膜 ★ 肿瘤直径≤4 cm组假包膜不完整率17. 1 %(7/ 41) ★ 肿瘤直径 4 cm 组(68. 9 %)，P = 0. 007 ★ 假包膜外肾实质浸润17例(16. 7 %) ★ 假包膜外癌灶的发生与原发灶分期、分级、直径及假 包膜完整性呈明显正相关，与患者年龄、性别、肿瘤 生长部位及细胞类型无相关性 ★ 建议NSS肾实质切除范围应距肿瘤边缘1.0cm ★ 目前国外多数学者建议NSS肾实质切除范围应距肿瘤 边缘0.5~1.0cm，不推荐用肿瘤剜除术治疗散发性肾癌 中华泌尿外科杂志,2002,23:709-711 保留肾单位手术组织切缘的判定 2005年Duvdevani 等报道301例NSS结果 ★ 术中常规行冰冻病理检查切缘 ★ 肾肿瘤大小1~12.5 cm，平均3.56 cm ★ 切除肿瘤周围正常肾组织厚度１～８mm ★ 术中冰冻病理切缘阳性2例（0.7%），但根治性肾切除 术后的石蜡切片未见肿瘤残留 ★ 切缘阴性的299例术后石蜡切片切缘阳性４例(1.3%)， 其中１例术后９个月复发，行根治性肾切除术，其他３例 术后随访26、59、120个月未见复发。其它295例平均 随访５１个月，３(1%)例死于转移，２(0.7%)例于术后 ６、100个月复发 结论：手术中不必常规进行切缘组织冰冻病理检查 J Urol,2005,,173,: 385-3857 腹腔镜手术 手术方式：根治性肾切除术和肾部分切除术 手术途径：分为经腹腔、腹膜后及手助腹腔镜 切除范围及标准：同开放性手术 适应证：肿瘤局限于肾包膜内，无周围组织侵 犯以及无淋巴转移及静脉瘤栓的局限 性肾癌患者，其疗效与开放手术相当 禁忌证：≥T3期的肾癌、曾有患肾处手术史以 及其他非手术适应证的患者 微创治疗 ★ 射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融治 疗肾癌处于临床研究阶段，尚无循证医学 Ⅰ~Ⅲ级证据水平的研究结果，远期疗效 尚不能确定，应严格按适应证慎重选择 ★ 不推荐作为外科手术治疗的首选治疗方案 ★ 如进行此类治疗需向患者说明 根治性肾切除术及区域淋巴结清扫范围示意图 区域或扩大淋巴结清扫术 区域或扩大淋巴结清扫术：早期的研究主张做区域或扩大淋巴结清扫术，而最近的研究结果认为区域或扩大淋巴结清扫术对术后淋巴结阴性患者只对判定肿瘤分期有实际意义，而淋巴结阳性患者往往伴有远处转移，需联合免疫治疗，区域或扩大淋巴结清扫术只对少部分患者有益。对Ⅲ、Ⅳ期伴淋巴结肿大的肾癌患者，建议对比较容易切除肿大淋巴结的患者行根治性肾切除术+肿大淋巴结切除术。 局限性肾癌不推荐行区域或扩大淋巴结清扫术依据 J Urol, 2003，169, 2076–2083 Pantuck等报道根治性肾切除术900例，其中798例可评价N分期，根据病理检查结果分为4组。M0患者中淋巴结阳性率7.4%，M1患者中淋巴结阳性率26.7%。N+M0、N0M1、N+M1三组术后8年生存率无统计学差别。495例术前临床分期为N0的患者中，257例未行淋巴结清扫术，238例行区域淋巴结清扫术，二组术后8年生存率无统计学差别 （P = 0.42） EORTC 30881 随机对照研究 RN RN + 淋巴结清扫 病例数（N = 772） 389 383 出组病例数 20 21 男性 228 198 女性 119 148 平均年龄 59.7 59.5 右肾癌 189 186 左肾癌 158 160 行为状态评分 0 296 292 1 44 43 2-4 7 11 并发症 22.2% 25.6% 5年生存率 82%