传染病研究报告卡、性病附卡.docVIP

个人收集整理 仅供参考学习 个人收集整理 仅供参考学习 PAGE / NUMPAGES 个人收集整理 仅供参考学习 中华人民共和国传染病报告卡 卡片编号： 报卡类别： 1、初次报告　　2、订正报告 *姓名：（患儿家长姓名：） 身份证号： *性别： 男 女 *出生日期：年月日（格式：2003年01月01日） 年龄单位：岁、月、天 *生日不详填实足年龄： 工作单位：联系电话： *病人属于： 本县区 本市其他县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍 现住详细地址：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号） *职业：幼托儿童、散居儿童、学生（大中小学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、公共场所服务员、商业服务、医务人员、 工人、民工、农民、牧民、渔（船）民、海员及长途驾驶员、干部职员、离退人员、家政、家务及待业、不详、其他 *发病日期：年月日 *诊断日期：年月日时 死亡日期 ：年月日 病例分类：(1)临床诊断病例、实验室确诊病例、疑似病例、病原携带者、阳性检测（HIV感染者请选实验室诊断,采供血机构报告填写献血员阳性检测结果），(2) 急性、慢性（乙型肝炎、丙肝、血吸虫病填写） *填卡医生：*医生填卡日期：年月日 *疾病名称： 甲类传染病：鼠疫、霍乱 乙类传染病：传染性非典型肺炎、 艾滋病（HIV）、 病毒性肝炎（甲型、乙型、丙型、戍型、未