危重病人的液体管理(2).ppt

血乳酸 新增指标-2 组织氧供和氧需求失衡的间接反应， 大致能反映低灌注和休克的严重程度 指标 ≤2mmol/L 液体复苏评价指标 碱缺失 反映全身组织灌流和酸中毒情况 -15 mmol/L，则有生命危险 ≤-6mmol/L，ARDS、MOF明显增加 ? ? 新增指标-3 液体复苏评价指标 胃粘膜内pH (pHi ) 反映内脏血管床的灌注和供氧情况 正常值：pHi7.30 新增指标-4 液体复苏评价指标 红细胞压积 (Hct ) 反映红细胞浓度，是评价休克患者的组织氧供和氧摄取的较好指标 参考值：Hct0.14 新增指标-5 液体复苏评价指标 总结 1、机体是复杂的，正确液体管理的基础是对疾病和干预手段的充分了解 2、所谓液体管理就是对输液的总量、种类、速度的调整 3、所有监测指标都有干扰的因素，因而需要综合的评估和判断，并密切观察治疗反应 4、标准是人为制定的，宏观和原则性的，由于病情的复杂性和不确定性，通常只能依靠医生自己做出判断 5、医生的职责就是透过纷乱的表象，寻找到最佳方案 明胶制剂（Gelatins） 是一种蛋白质，由动物胶原水解后提取的多肽类物质 药代学特点： 对凝血机制无影响 其电解质含量，pH值、胶体渗透压与血浆相似 过敏反应发生率较高 人血白蛋白 成分： 人血类制品 代谢： 在细胞内经溶酶体蛋白酶水解 药理作用： 增加血浆容量 消除组织水肿 营养 缺点： 过敏反应 价格高 来源困难 （四）如何进行液体管理 系统评估 方案制定 全程监测 随时调整 系统评估 评估内容 容量——是否存在容量不足或负荷过重； 循环——泵功能状态，血管张力、微循环状态； 呼吸——氧合状态、肺功能； 血液——血液氧输送能力； 组织灌注——有无灌注不足； 器官功能——有无重要脏器功能障碍 原发病、基础病、及病情评估 评估和监测指标 传统指标 HR，BP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，意识和中心静脉压（CVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特异性 现代指标 脉氧，氧输送，组织氧和（NIRS），血乳酸，呼末CO2 需要综合分析，不能根据单一指标的变化，得出结论 失血性休克评估 指 标 失血量(ml) 脉搏(次/分) 90～100 500 100～120 500～1000 120 1000 收缩压(mmHg) 80 500 60～80 500～1000 60 1000 红细胞比积 0.3 1000 0.3 1000 中心静脉压(mmH2O) 50 1000 以血浆丢失为主的失液量估算 以水盐丢失为主的 失液量估算 失液量%=100{1-[Ht1(100- Ht2)/ Ht2(100- Ht1)]} Ht1与Ht2分别为正常与实测红细胞比积。 失液量%=100[1-(Pr1 / Pr2)]，Pr1与Pr2分别 为正常与实测血清蛋 白浓度。 急性失液的评估 毛细血管渗漏综合症评估 突发的一过性毛细血管通透性增加，血浆渗出，大分子物质只能通过淋巴系统缓慢移除，从而造成持续水肿 特点：低血容量难以纠正；血浆白蛋白进行性下降，补充白蛋白也不能提升；组织水肿明显，且不能通过控制入量或强制性利尿得到缓解，甚至适得其反，导致组织灌注不足 毛细血管渗漏综合症 补液、白蛋白无效，因人血清白蛋白的分子量为66 270 D，可渗漏到组织间隙 人工胶体补充血容量，如羟乙基淀粉（贺斯和万纹，前者分子量为200kD；后者为130kD），起到堵漏作用。 用相当于生理剂量的小剂量糖皮质激素，可改善毛细血管通透性，抑制炎症反应 方案制定 原则： 依据评估的结果 确定治疗目标 有针对性的确定液体量、种类、速度、次序 监测 个体化方案 方案制定 液体复苏 快速扩张血容量，尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。 以恢复组织灌注为目的，不单纯以丢失量作为指标 方案制定 液体复苏 上世纪六七十年代，Shires等的研究结果认为，创伤性休克的本质是微循环障碍，应快速大量补充血容量及丢失的细胞间液。建议补液量应达到丢失液量的3倍，在重症休克时甚至可以达到8倍 历次战争的死亡率比