鼻出血诊断和治疗指南(草案).docVIP

鼻出血诊断及治疗指南(草案) 鼻出血(epistaxis)是耳鼻咽喉科最常见的急症之一，轻者仅表现为涕中带血，重者可导致失血性休克。由于病因复杂，鼻出血诊断方法和治疗手段多样。在参考国内外最新研究进展的基础上[ HYPERLINK javascript:void(0) \t _blank 1, HYPERLINK javascript:void(0) \t _blank 2, HYPERLINK javascript:void(0) \t _blank 3, HYPERLINK javascript:void(0) \t _blank 4, HYPERLINK javascript:void(0) \t _blank 5, HYPERLINK javascript:void(0) \t _blank 6]，结合国内临床具体情况，经本刊编委会鼻科组和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组专家充分讨论，制订本指南，旨在使鼻出血的诊断和治疗逐步规范化，提高治疗效果。 一、临床分类 1．按病因分类： 分为原发性鼻出血(特发性或自发性)和继发性鼻出血(病因明确)。 2．按出血部位分类： 分为鼻腔前部出血和鼻腔后部出血。 二、病因 导致鼻出血的原因分为局部因素和全身因素( HYPERLINK javascript:void(0) \t _blank 表1)。成人鼻出血常与心血管疾病、非甾体类抗炎药物的使用以及酗酒等因素有关；儿童鼻出血多见于鼻腔干燥、变态反应、鼻腔异物、血液系统疾病、肾脏疾病以及饮食偏食等。 表1 常见鼻出血的原因 三、诊断 1．临床表现： 多为单侧鼻腔出血，如由全身因素引起者，亦可双侧出血。出血剧烈或鼻腔后部的出血常表现为口鼻同时流血或双侧流血。血块大量凝集于鼻腔可导致鼻塞症状。咽入大量血液可出现恶心、呕吐，需要与咯血、呕血进行鉴别。成人急性失血量达500 ml时，多有头昏、口渴等症状，失血量达到1 000 ml时可出现血压下降、心率加快等休克前期症状。 2．检查： 目的在于查明出血原因和确定出血部位。 (1)前鼻镜检查： 多能发现鼻腔前部的出血点。 (2)鼻内镜检查： 用于明确鼻腔后部或隐匿部位的出血。应特别注意检查下鼻道穹隆顶部( HYPERLINK javascript:void(0) \t _blank 图1)、中鼻道后上部( HYPERLINK javascript:void(0) \t _blank 图2)、嗅裂鼻中隔部( HYPERLINK javascript:void(0) \t _blank 图3)和蝶筛隐窝等区域( HYPERLINK javascript:void(0) \t _blank 图4)[ HYPERLINK javascript:void(0) \t _blank 7]。 图1 下鼻道穹窿顶部(?) 图2 中鼻道后上部(?) 图3 嗅裂鼻中隔部(?) 图4 蝶筛隐窝区域(?) (3)数字减影血管造影术(digital subtraction angiography，DSA)： 对头颅外伤所致的鼻腔大出血，应高度警惕颈内动脉破裂、颈内动脉假性动脉瘤、颈内动脉海绵窦瘘等可能，行DSA有助于明确诊断[ HYPERLINK javascript:void(0) \t _blank 8]。 (4)其他检查： 血常规、出血和凝血功能、肝肾功能、心电图、血压监测以及鼻部CT和/或MRI等检查。 四、治疗 治疗原则包括生命体征的维护、选择恰当的止血方法以及针对出血原因进行治疗。同时应根据患者处于出血期或间歇期以及是否具备内镜诊疗的条件进行相应的处理。鼻出血的处理流程见 HYPERLINK javascript:void(0) \t _blank 图5。 图5 鼻出血的处理流程 在出血期，经前鼻镜或鼻内镜检查出血点明确，应采取电凝止血；如果不具备内镜诊疗条件，建议采用指压止血法或鼻腔填塞止血，危重患者，应在保证患者生命体征安全的情况下，必要时转上级医院进一步诊治。若鼻出血处于间歇期，应行鼻内镜探查，明确出血部位，切忌盲目施行鼻腔填塞。 (一)局部治疗 首先取出鼻腔内填塞物及血凝块，以1%丁卡因(含减充血剂)棉片收缩、麻醉鼻腔黏膜，详细检查鼻腔及鼻咽部，根据出血部位或出血状况选择合理的止血方法[ HYPERLINK javascript:void(0) \t _blank 1, HYPERLINK javascript:void(0) \t _blank 2, HYPERLINK javascript:void(0) \t _blank 3, HYPERLINK javascript:void(0) \t _blank 4, HYPERLINK javascript:void(0) \t _blank