休退学原因调查表休学1生病2经济家庭因素3工作因素4.DOC

休、退學原因調查表 休學： 1.□生病 2.□經濟（家庭）因素 3.□工作因素 4.□懷孕因素 5.□育嬰因素 6.學業志趣不符: □志趣不符 前一學期平均成績 □0~59 □60~79 □80~100(可不填) 7.其它因素 □離家太遠(家住 縣/市/鎮) □服役 □論文需求 □延修生無課可修 □英檢門檻 退學： 1.□死亡 2.□開除學籍 3.□學業成績 4.□操行成績 5.□曠課因素 6.□逾期未註冊 7.□懷孕因素 8.□育嬰因素 9.學業志趣不符: 重考: □志趣不符 □離家太遠(家住 縣/市/鎮) 考取學校 (請寫全名) 前一學期平均成績 □無 □0~59 □60~79 □80~100(可不填) 轉學: □志趣不符 □離家太遠(家住 縣/市/鎮) 考取學校 (請寫全名) 前一學期平均成績 □無 □0~59 □60~79 □80~100(可不填) 10.其它因素: □生病 □工作 □經濟（家庭）因素 □生活不適應 □註冊未選課 □延修年限屆滿 本系（所）已確實了解該生申辦休、退學之原因，並與該生溝通過，特此證明。 系主任(所長)：_______________(簽章) 系(所)助理：_______________(簽章)