消化内科常见护理_诊断和护理_目标资料全.doc

word文档整理分享 参考资料 消化内科常见护理诊断及护理目标、措施 一、体液不足 体液不足：与呕吐、腹泻导致的体液丧失及摄入量不足有关。 【护理目标】呕吐或腹泻缓解，无严重并发症发生。 【护理措施】 1.病情观察 (1)定时测量和记录生命体征及意识状态。血容量不足时可发生心动过速、呼吸急促、血压 降低，甚至休克。腹泻严重时因碱性物质含量高的小肠液丧失，可导致代谢性酸中毒，常有呼吸 加深加快；如持续性呕吐，因丧失大量胃酸而导致代谢性碱中毒，呼吸浅而慢。病情严重时可出 现意识障碍。 (2 )准确观察和记录呕吐、腹泻的次数、性状、量、颜色、气味和伴随症状等，记录每日的液体 出入量、尿相对密度、体重、皮肤弹性，并估算脱水的程度。 2.一般护理 (1)病情较重者应卧床休息，病室环境整洁、安静、舒适。 (2 )制定出每日的摄入水量计划每日应补充的液量是：①已经损失量；②当日生理需要 量；③当日的额外损失量。补液的成分的确定，除根据临床表现外，主要依靠化验检查确定 Na+、K+、Ca2+、C1_的量，依照缺什么补什么，缺多少补多少的原则，制定出每日无机盐类的摄入 量。补液的方式则可以根据病情而定：严重体液不足与电解质失衡者，主要以静脉滴注方式予以 纠正；而对于轻度失衡者则以口服补充为主要方式进行调整。口服补液时，应注意少量多次，避 免引起恶心、呕吐，在病情允许的情况下可尽量提供患者喜欢的饮料。补液的计划一定要具体， 如橘子汁100 mL；糖盐水800 mL，而不能以“橘子汁、糖盐水适量”这种模糊的方式表达；口服补 液也可通过食物调整。 (3)饮食以少渣、易消化为主，避免生冷、多纤维及刺激性强的食物，根据医嘱可分别给予禁 食、流质、半流质饮食。 3.对症护理 呕吐时应帮助患者取坐位或侧卧位，头偏向一侧，以免误吸；吐毕予清水漱口。腹泻频 繁者，便后温水清洗肛门周围，以免肛周皮肤糜烂。 及时更换污染的衣物、被褥等；开窗通气以除去异味。 4.心理护理 安慰、体贴患者，语言和态度上表示对患者的关心，以消除患者不安情绪， 减轻患者的紧张及恐惧。 二、体液过多 体液过多：与水电解质代谢紊乱及水钠潴留有关 【护理目标】水肿减轻，无相关并发症【护理措施】 针对水肿 监测皮肤褥疮迹象 轻柔地洗皮肤皱褶处，小心地擦干 如果可能，避免用胶带。少每2h更换体位一次。 评估静脉淤滞的迹象。 在可能情况下（没有心衰的禁忌症），将水肿的肢体置高于心脏的水平。 评估饮食摄入量和可能引起液体潴留的饮食习惯（如盐的摄入）。 教患者读食品商标上盐的含量。避免方便食品、罐装食品、冷冻食品。烹调不用盐，用调料增加味道（柠檬、龙蒿叶、薄荷）。用醋代替食盐。 指导患者不穿联裤袜或紧身衣、到膝盖的长袜，避免两膝盖交叉，尽量使两腿抬高。 针对上肢淋巴回流受阻 将上肢放于枕头上抬高。在健侧量血压。不在患侧注射或静脉点滴。保护患肢以免受伤。教患者避免用强性能洗涤液，持重物，夹烟卷，指甲根部表皮损伤或指甲周围的倒刺，接近热烤箱，带首饰或表和绷带。提醒患者如出现患肢红、肿、异常硬的情况及时就诊。 保护浮肿的皮肤避免损伤。三、腹痛 腹痛与胃肠道炎症、溃疡、消化道肿瘤有关。 【护理目标】能识别导致疼痛的原因，能应用减轻疼痛的应对方法。 【护理措施】 病情观察 严密观察疼痛的部位、性质、程度及其变化；急性腹痛者还应观察有无生命体 征改变，如溃疡病并发急性胃肠穿孔可引起休克。腹痛发作时严禁随意使用镇痛药，以免掩盖症 状，应及时报告医生。 —般护理 急性起病、腹痛明显者予卧床休息；保持患者的休息环境安静、舒适，温、湿度 适宜；根据是急性或慢性腹痛及其疼痛的性质、程度，按医嘱选择禁食、流质、半流质饮食。 对症护理 告诉患者有关缓解腹痛的知识，指导和帮助患者缓解疼痛：①用鼻深吸气，然后张口慢 慢呼气，如此有节奏地反复进行；②指导式的想像，利用一个人对某特定事物的想像力从而达到 预期效果，如通过回忆一些有趣的往事等使注意力转移、疼痛减轻；③局部热疗法，除急腹症外， 可对疼痛的局部用热水袋热敷；④放松疗法，通过自我意识，集中注意力，使全身各部分肌肉放 松，从而提高患者对疼痛的耐受力。 遵医嘱选择止痛药物。 用药护理 根据病情、疼痛性质和程度选择性地给予药物止痛，是解除胃肠道疾病疼痛 的重要措施。一般疼痛发生前用药要比疼痛剧烈时用药效果好且剂量偏小。用药后应注意加强 观察，防止不良反应、耐药性和成瘾性产生，如阿托品有加快心率、咽干、面色潮红等副作用，哌替 啶、吗啡有成瘾性，吗啡还可抑制呼吸中枢等，故疼痛减轻或缓解后应及时停药。 心理护理 慢性腹痛患者因病程长、反复发作，且又无显著疗效，患者常出现焦虑等情 绪。疼痛发作时可以通过进行心理疏导或转移注意力以