课件：名老中医冯文忠临证经验总结.ppt

祛湿退黄大法 必辨明热与湿偏重不同，有热重于湿，有湿重于热，有湿热并重之分。 1、热重于湿 症见身目俱黄，烦渴欲饮，恶寒发热，舌苔黄腻，脉弦数，多见急性病毒性肝炎，急性胆道疾患，常用清热利湿法，药用茵陈、龙胆草、败酱草、板兰根、山栀、大黄、佩兰、白蔻仁、陈皮。 2、湿重于热 症见身目尿俱黄，但不很鲜明，胸脘痞满，食欲减退，腹胀大便溏，恶心呕吐，舌苔厚腻微黄，脉象弦滑，常用芳香宣化，健脾利湿法则，常用茵陈、茯苓、大腹皮、猪苓、泽泻、黄苓、石菖蒲、藿香、厚朴、草果。 3、湿热并重 症见身目染黄，时右肋疼痛，牵引肩背，呕吐黄苦水，大便色灰白，舌苔黄、脉弦，多见胆石症，腹腔肿瘤压迫胆道，常用茵陈、金银花、郁金、海金砂、内金、柴胡、玄胡、川楝子、虎杖、生山楂。 祛湿退黄大法 　　祛湿退黄同时不忘利小便、通大便，这样可使湿热之邪从二便外出，常用车前子，通草，六一散，大黄。 　　关于茵陈的用法：冯老有其经验，认为茵陈既能清热又有利湿，而且气味芳香，有助于化湿，为古今医者退黄的要药、首药，张仲景选用茵陈蒿汤时指出茵陈要先煎，冯老崇古而不拘泥古人，因为茵陈退黄的主要成分是含有挥发油内的13一蒎烯和茵陈烃上，先煎会使有效成分挥发过多，应另包后下，煎至1O分钟左右为宜，轻者常用20~30g，重者6O～lOOg，60g以上应另包单煎，防止茵陈耗水太多影响群药的效能。 祛湿退黄不忘解毒 　　冯老认为，湿热之羁内蕴成毒，湿热毒邪瘀结，则湿热益盛。湿热益盛则毒邪益炽，热助毒势，毒助热威，则黄疸益甚；若不加用解毒之品，湿热难清，黄疸不易消退。根据病情在清热祛湿的基础上加用清热解毒之药，常用半枝莲、败酱草、银花、蒲公英、板兰根、苦参、野菊花。 祛湿退黄同时兼以行血 　　冯老认为黄疸一病“病在百脉”，湿热内蕴，胶结难清，深入血分，瘀阻血脉，气血行之不畅，胆汁运行受阻而外越，祛湿之药都是气分药，而早己瘀阻入血之邪必须用血分药方可祛之，这样用的优点有：①加速黄疸消退；②有利于肝脾肿大的回缩；③活血即可祛瘀，去瘀可生新。活血药常用赤芍、丹参、鳖甲、郁金、鸡血藤、泽兰。 　　冯老多用泽兰，认为泽兰有“通肝脾之血”的特点，祖国医学中的脾与现在医学的消化功能和水的代谢有密切关联，泽兰既然能横行于肝脾之间，自然也能加速肝脏与消化泌尿系统之间的血液循环和胆红素的排泄。 祛湿退黄不忘化痰 　　冯老在注重邪毒、瘀血对黄疸的影响的同时，另一方面也发现了痰对黄疸的影响。认为痰是湿热发黄过程中的产物，又是致黄的原因之一。肝脏受病，疏泄失常；脾不运化，水湿停聚，湿蕴化热，煎熬凝炼则为痰。湿热凝痰胶固粘滞阻塞血络，胆道不通，则胆汁更加难以循常道而行，所以黄疸难以消退，多见鼓胀、 积之病。故必须以化痰散结、祛除胶结凝滞的湿热，使痰滞得退，瘀热得泄，黄疸才能消散。常用瓜蒌、大贝、橘红、郁金、生山楂、草决明。 祛湿退黄必须利胆 　　肝胆互为表里，湿遏中焦脾胃，邪从热化，脾胃湿热，肝失疏泄，移热于胆，胆热迫汁，不循常道，外越致黄，多致胁痛，口干口苦，呕吐黄苦水，纳差，腹胀，心烦易怒，溺短而黄，大便秘结，或大便不爽，苔黄厚腻弦数。常用醋柴胡、香附、郁金、龙胆草、山栀、黄芩、元胡。 　　黄疸消退之后，冯老认为仍需注意健脾疏肝，调理气血等善后的治疗，以防残湿余热不散，肝脾气血损伤不变，迁延不愈，引起反复或残或“ 瘾积”、“鼓胀”。 总之，冯老在治疗黄疸时，首先辨明阴阳，注意肝脾气血。在治疗中以清热祛湿为根本法则，根据病情偏重于解毒、治血、化痰的不同。同时注重调理脾胃气血。 治疗肝硬化腹水的经验 久病则虚，虚则补之，应细辨病位 久病入络，宜细审气血，开郁通络 久病则虚，虚则补之，应细辨病位 肝病已经传脾，尤应重视实脾 水之代谢，其司在肾，当温肾利水以洁净府 欲使三焦疏利，决渎在职，必要时当宣肺以开鬼门 久病入络，宜细审气血，开郁通络 叶天士指出“经主气，络主血”、“初为气结在经，久则血伤入络”。肝硬化病之初始均为肝失疏泄，影响气机的正常出入升降及脾胃的运化和胆汁的正常分泌，出现胁肋、双乳或少腹胀满疼痛，脘腹胀痛，呕逆嗳气，口苦，纳食不化，甚则黄疸等症，而这一切均为肝失疏泄引起全身气机升降失常，气机郁结所致，且均为“气结在经”。若肝失疏泄未能及时改善，气机郁结日久，必将影响血液和津液的正常运行与输布，产生血瘀和痰湿水饮。若此血瘀和痰湿水饮郁积日久，则会由经入络，致使肝络痹阻，瘀滞不通。最终“血不利则为水”，气滞、瘀血、水饮互结，形成鼓胀。 久病入络，宜细审气血，开郁通络 朱丹溪说：“气血冲和，万物乃生，一有抑郁，诸病生焉。”冯老也认为气滞不通是引起肝硬化病情进一步发展产生腹水的关键。由于肝失疏泄条达，脏腑气机不利，而气为血之帅，且水谷之精微及其转化之糟粕，非气不能输布，非气不能排泄，进