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癃 闭 黑龙江中医药大学佳木斯学院 中医内科学教研室 定 义 病因病机 诊断要点 鉴别要点 辨证要点 预防调护 小结、习题 主 要 内 容 定义 癃闭是以小便量少，排尿困难，点滴而出，甚则小便闭塞不通为主要症状的病证。其中又以小便不利，点滴而短少，病势较缓者称为“癃”；以小便闭塞，点滴不通，病势较急者称为“闭”。癃和闭虽然有区别，但都是指排尿困难，只有程度上的不同，因此多合称为癃闭。 癃闭之病名，首见于《内经》，如《素问·宣明五气》曰：“膀胱不利为癃”。《素问·标本病传论》曰：“膀胱病，小便闭”，《灵枢·本输》曰：“三焦……实则闭癃，虚则遗溺”。对其病因、病机、病位均作了较为详细的论述。汉代由于汉文帝姓刘，名隆，为避讳起见，凡遇癃改为淋，所以《伤寒论》、《金匮要略》中无癃闭之名，只在有关淋病和小便不利的记载中包含瘾闭内容。直至明代，才将淋、癃分开，各自成为独立的疾病。孙思邈在《备急千金要方·膀胱府》载有用葱管导尿术治小便不通的方法，这是世界上最早关于导尿术的记载。元·朱丹溪认为小便不通的病因为“气虚”、“血虚”、“有痰”、“风闭”、“实热”等，提出用探吐法开上窍以通下窍的治法，将探吐一法譬之滴水之器，闭其上窍，则下窍不通，开其上窍则下窍必利。 癃闭有两种情况，一是膀胱内少尿或无尿；二是膀胱内有尿，但难以排出或排出量少。无论膀胱有无尿液，凡是排尿少于正常或困难，甚则小便不通的证候，均属本节范围。 历 史 沿 革 与西医联系 西医学中各种原因引起的尿潴留及无尿症，如神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛，尿道结石、尿路肿瘤、尿道损伤、尿道狭窄、前列腺增生症，脊髓等病所出现的尿漪留以及肾功能不全引起的少尿、无尿症，可参考本节内容辨证论治。 病 因 病 机 病 因 饮食不节 情志内伤 外邪侵袭 体虚久病 瘀浊内停 病 机 人体小便的通畅，有赖于三焦气化的正常，而三焦气化主要依靠肺的通调，脾的转输，肾的气化来维持，又需要肝的疏泄来协调。故肺、脾、肾、肝功能失常，均可导致癃闭。其中，肾主水，与膀胱相表里，若肾与膀胱气化失常，则膀胱气化不利，小便排泄失常；若肾阳不足，命门火衰，或肾阴不足，气化不及州都，则膀胱气化无权，而发生癃闭。此外，肺位上焦，为水之上源，若肺热壅盛，气不布津，通调失职，或热伤肺津，肾失滋源；脾居中焦，为水液升降之枢纽，若湿热壅阻，下注膀胱，或中气不足，升降无力；肝主疏泄，协调三焦气机之通畅，若肝气郁结，疏泄失常，气机不利；以及砂石、痰浊、瘀血阻塞尿路，均可导致膀胱气化不利，而成癃闭。 病 机 1．基本病机：《素问·灵兰秘典论》说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉。”膀胱气化不利或膀胱气化无权是形成癃闭的基本病机。 2．病位：主要在肾和膀胱，但与三焦、肺、脾、肝密切相关。 3．病理性质：有虚实之别，实则由膀胱湿热、肺热垂盛、肝郁气滞、浊瘀阻塞等导致膀胱气化不利；虚则多由脾虚气陷、肾阳衰惫或肾阴亏虚导致的膀胱气化无权。 4．预后：癃闭若获得及时和有效治疗，则可见尿量逐渐增多，为病情好转的标志，由“闭”转“癃”，可能获得痊愈。若失治误治，或病情深重，正气衰惫，邪气壅盛者，则可由“癃”至“闭”，变证迭生。尿闭不通，水气内停，上凌心肺，可并发喘证、心悸、水肿、呕吐等。若临床见头晕、眼花、胸闷、喘促、恶心、呕吐、水肿，甚则烦躁、神昏、抽搐等，此为脾肾衰败，气化不利，水毒湿浊内壅，则可转为关格，其预后多差。 4.病机转化 实喘因外邪所致者，失于表散，可由表及里；因痰浊，肝郁所致者，可化热化火；虚喘因肺虚所致者，反复发作，可累及脾肾二脏；因肾虚所致者，复感外邪，可转化为上盛下虚之证。若长期迁延，反复发作，可造成肺脾肾虚损严重，最后可累及心阳，导致心气，心阳衰惫，血行瘀滞，甚至出现面青、唇绀、指甲青紫，喘汗至脱，亡阴补亡阳危证。 病 机 病 机 5.预后 由于患者体质的强弱，病程的长短，邪气的盛衰，治疗是否及时、用药是否合理等差异，因而其预后也不同。实喘者，由于肺气壅塞，如能及时祛邪利气，治疗较易，预后良好；虚喘者，为气衰不足以息，根本不固，补难速效，且体虚卫外不固，每易复感外邪而发作，较难治愈，预后较差；如反复发作，累及心阳，而致喘脱，则预后不良。喘证日久不愈，反复发作者，可致肺燥津伤或肺气虚冷而成肺疾；亦可因肺、脾、肾受损而成为肺胀。 诊 断 1．临床特征：小便不利，点滴不畅，或小便闭塞不通，尿道无涩痛，小腹胀满甚至胀痛。病情严重者，可伴头晕头痛、呕吐、腹胀、喘促、水肿、烦躁不宁等，甚至出现神昏。 2．病史：渐起而逐渐加重者，多见于老年男