课件：子宫腺肌病.ppt

* * 子宫腺肌病 子宫腺肌病（adenomyosis，ADM)是指异位内膜浸润正常的子宫肌层，周围平滑肌细胞增生包裹异位的内膜上皮和基 质而形成病灶，通常是发生在内膜-肌层交界下2. 5 mm 位置，病变弥漫。如果增生的异位内膜组织和平滑肌细胞结集成团，即为子宫腺肌瘤。 发病机制 子宫内膜向肌层内侵袭和生长是子宫腺肌病发病的基础。 子宫没有黏膜下层，当内膜受到创伤，基底层内膜可直接侵入到肌层内生长。 IL-18、雌激素受体、基质降解酶表达 高催乳素血症 血管生成 疼痛机制 高水平的前列腺 缓激肽和孤啡肽 神经生长因子(NGF) 局部免疫反应、细胞因子的产生以及异位病灶炎性因子的释放， 不孕不育的机制 细胞因子及前列腺素合成增加， 干扰胚胎着床； 子宫异常收缩 引起流产和早产; 子宫纤维化变硬，孕期官腔不能随胎儿生长而相应增大 子宫内膜对胚胎的容受性发生改变; 合并盆腔内异症会加重不孕； 外周血中存在抗磷脂抗体和抗子宫内膜抗体。 症状 1、月经失调（40-50%）：主要表现为经期延长、月经量增多，部分患者还可能出现月经前后点滴出血。这是因为子宫体积增大，子宫腔内膜面积增加以及子宫肌壁间病灶影响子宫肌纤维收缩引发。严重的患者可以导致贫血。 2、痛经（25%）：特点是继发性进行性加重的痛经。常在月经来潮前一周开始出现，当经期结束痛经即缓解。这是因为月经时子宫肌层内的异位子宫内膜在卵巢激素的影响下充血、肿胀以及出血，同时还增加了子宫肌层血管的血量，使坚厚的子宫肌层扩张，引起严重的痛经。 3、大约有35%的患者无明显症状 体征 妇科检查子宫常均匀增大呈球形，子宫腺肌瘤可表现为质硬的结节。子宫一般不超过孕12周大小。 临近经期，子宫有触痛感； 经期，子宫增大，质地变软，压痛比平时更明显；经期后，子宫缩小。这种周期性出现的体征改变是诊断本病的重要依据之一。子宫常与周围尤其是后面的直肠粘连而活动较差。 约15-40%合并子宫内膜异位症，约半数患者合并子宫肌瘤 诊断 子宫腺肌病诊断的“金标准”仍然是病理诊断，但是需要手术切除病灶或穿刺活检病理证实。 超声引导下穿刺活检诊断子宫腺肌病特异性高，但敏感性还有待于提高 诊断 超声检查:子宫增大,肌层回声不均,通常子宫后壁增厚明显,内膜线前移. MRI是国内外公认诊断子宫腺肌病最可靠的非创伤性方法. 子宫内存在界线不清、信号强度低的病灶,T2 加权影像可有高信号强度的病灶,内膜与肌层交界区增厚大于12 mm。 血清Ca125水平 鉴别诊断 子宫腺肌病与子宫肌瘤发病群体相同，误诊率可达32%。子宫腺肌病常合并子宫肌瘤，漏诊率可达33.9%。 子宫腺肌病 子宫肌瘤 继发性痛经 常见 少见 子宫形态 多均匀增大 多结节性增大 与月经关系 随月经改变 不随月经改变 B超 子宫壁增厚，内部有索条状的暗影，有异于正常组织 子宫肌壁内无回声或低回声结节 血CA125 部分升高 正常 子宫腺肌病还需与子宫平滑肌肉瘤等恶性肿瘤鉴别，但最终明确需有组织病理学证据。 病理 大体观：子宫多呈均匀增大，很少超过12周妊娠大小，以后壁多见，剖面无肌瘤时所见的那种漩涡状结构，仅见肌壁间粗厚的纤维带和液囊腔。 少数子宫内膜在肌层中呈局限性生长形成结节或团块，类似肌壁间肌瘤，称为“子宫腺肌瘤（adenomyoma）” ，周围无包膜存在，剥出困难。 镜下：肌层有子宫内膜腺及间质 。因对孕激素不敏感，故异位腺体常处于增生期 。 治疗 子宫腺肌病的治疗应视疾病的严重程度、患者的年龄及有无生育要求而定。 手术治疗 子宫切除术 仍然是目前主要的治疗方法，适用于年龄较大、无生育要求者。对痛经严重者切除子宫可以明显提高生活质量。 注意 1.手术途径的选择：开腹、腹腔镜、阴式 2.子宫全切、次切的选择 3.子宫腺肌病合并重度内异症 手术治疗 保守手术 国内一些医院开展了所谓“U形子宫切除成形术。 优点： 1.该手术的优点主要是迎合了患者在心理层面“保留子宫”的愿望。 2.缓解患者的疼痛及月经过多症状 3.不影响卵巢血供和功能 缺点 1.手术复杂； 2.术后并发症：感染、血肿； 3.术后复发问题； 手术治疗 保守性手术 子宫腺肌病病灶切除术：适用于年轻、要求保留生育功能的患者。 注意：1.术前可使用GnRH—a治疗3个月，可缩小病灶利于手术 2. 防止病灶切除术后妊娠子宫破裂，少使用电凝剥离或止血，提高子宫缝合技术 3.无生育要求，还可以考虑行子宫神经去除术