下肢浅静脉曲张诊疗.pptVIP

概述 下肢静脉曲张，即往称原发性下肢静脉曲张，系指病变范围仅位于下肢浅静脉者。大多发生在大隐静脉，少数合并小隐静脉曲张或单独发生在小隐静脉。 发病原因 单纯性下肢静脉曲张的发病原因，为静脉瓣膜功能不全、静脉壁薄弱和静脉内压力持久增高。静脉瓣膜功能不全的原因，主要是静脉瓣膜缺陷。静脉瓣膜缺陷与静脉壁薄弱，是全身支持组织薄弱的一种表现，与遗传因素有关。造成下肢静脉压力持久增高的重要原因，是长久站立和腹腔内压增高。 下肢静脉的生理特点 在下肢深、浅静脉和交通支静脉内，都有瓣膜存在。大隐静脉进入股静脉附近，小隐静脉汇入腘静脉的开口，以及深浅静脉交通支静脉内，均有较坚强的瓣膜存在。这些瓣膜呈单向开放，保持血流从远端向近端或由浅向深部流动。若瓣膜发生功能不全，则血液逆流而出现静脉曲张。 在正常情况下，下肢静脉血的向心回流，依靠心脏搏动所产生的舒缩力、肌肉舒缩的泵作用及呼吸时胸腔内负压吸力等三者的组合作用。瓣膜在血液回流过程中，使之单向流动，不致发生返流。 病理生理 在单纯性下肢静脉曲张形成的过程中，静脉瓣膜与静脉壁的强度和静脉压力的高低，起着相互影响的作用。 静脉瓣膜和静脉壁离心愈远，强度愈低，静脉压力则是离心愈远则愈高，因此，下肢静脉曲张的远期进展，要比开始阶段迅速，而扩张迂曲的浅静脉，在小腿部远比大腿明显。 病理生理 下肢静脉纡曲、扩张，血液回流缓慢，甚至逆流而发生瘀滞，静脉压力增高。静脉壁发生营养障碍和退行性变，尤其是血管中层的肌纤维和弹力纤维萎缩变性，被结缔组织替代。部分静脉壁呈囊性扩张而变薄，有些部位因结缔组织增生而增厚，因而血管可呈结节状。静脉瓣膜萎缩、机化，功能丧失。 因血流郁滞、静脉压增高和毛细血管壁的通透性增加，血管内液体、蛋白质、红细胞和代谢产物渗出至皮下组织，引起纤维增生和色素沉着。局部组织缺氧而发生营养不良，抵抗力降低，易并发皮炎、湿疹、溃疡和感染。上述病理改变，多发生在足靴区部的皮肤，一般在病变进入后期才出现。 临床表现 早期轻度下肢静脉曲张，可无明显症状。静脉曲张较重时，患者在站立稍久后，病肢有酸胀、麻木、困乏、沉重感，容易疲劳，平卧休息或抬高患肢后，上述症状消失。 临床表现 皮肤营养障碍性改变 皮肤溃疡（“老烂脚”） 肢体酸胀、静脉性跛行 诊断 大隐静脉瓣膜及大隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）患者仰卧，患肢抬高，使曲张静脉空虚，在大腿上1/3处扎一根橡皮止血带，阻止大隐静脉血液倒流。然后让患者站立，30秒钟，松解止血带，密切观察大隐静脉曲张的充盈情况。 诊断：深静脉通畅试验（Perthes试验） 患者站立，在患肢大腿上1/3处扎止血带，阻断大隐静脉向心回流，然后嘱患者交替伸屈膝关节10～20次，以促进下肢血液从深静脉系统回流，若曲张的浅静脉明显减轻或消失，表示深静脉通畅；若曲张静脉不减轻，甚至加重，说明深静脉阻塞（图2-116）。 诊断（DSA造影 ） 有顺行性与逆行性两种造影方法，对诊断与鉴别有重要价值。顺行造影，单纯性下肢静脉曲张，见浅静脉明显扩张，交通支静脉可有扩张及逆流，深静脉正常；逆行造影，可见造影剂逆流通过隐股静脉瓣，并显示大隐静脉近端呈囊状扩张，而股静脉瓣膜无逆流。 治疗方法 药物治疗：改善静脉张力 压力治疗：弹力袜、自粘绷带、气泵 硬化剂注射 手术治疗：微创手术，腔内手术 硬化剂注射 微创，可反复操作、创伤小； 手术治疗 浅静脉系统：点式抽剥术、腔内闭合术 交通静脉系统：Linton术 内镜下交通静脉离断术（SEPS） 深静脉系统：瓣膜修复术，瓣膜带戒术，瓣膜移植术 腔内介入闭合术 利用激光、射频、电刀等仪器设备通过穿刺浅静脉直接达到闭合浅静脉的效果 切口最少，创伤最小 有一定远期复发率 治疗（手术指征） 凡有临床症状、中度或重度静脉曲张、下肢浅静脉瓣膜和（或）深浅静脉间交通支瓣膜功能不全及检查确证深静脉通畅者，只要年龄不过大、体质不太差，均宜施行手术治疗。 弹力袜压迫疗法 适用于范围小、程度轻又无症状者；妊娠期妇女；全身情况很有差，重要生命器官有器质性病变，估计手术耐受力很差者。小腿医用弹力袜具有良好的弹性，可使主要位于小腿的曲张静脉，特别是足靴区内踝和外踝的浅静脉，都能受到有效的压迫。 并发症及其处理 血栓性静脉炎，曲张静脉内的血流缓慢，易发生血栓性静脉炎。表现局部疼痛，静脉表面皮肤潮红、肿胀，静脉呈索条状，压痛，范围较大者可发烧。治疗应抬高患肢，局部热敷或理疗，穿弹力袜，全身使用抗生素。治疗期间，若发现血栓扩展，有向深静脉蔓延趋向者，应施行高位结扎术。待炎症消退后，经适当准备，再行手术，切除受累静脉，而且能解决浅静脉