各教育阶段身心碍学生个案转衔服务各类资料表填写说明明.PDF

轉銜服務填寫說明 各教育階段身心礙學生個案轉銜服務各類資料表 壹、學生基本資料： 性 □男 身分證字號 障礙類別 別 學生姓名 □女 出生日期 年 月 日障礙等級 戶籍地址 聯絡電話 日： 夜： 通訊地址 行動電話 電子信箱 傳真 學生是否領有身心障礙手冊 □有 □無 法定代理人 與個案關係 聯絡電話 日： 夜： 聯絡地址 監護人 與個案關係 聯絡電話 日： 夜： 聯絡地址 主要聯絡人 與個案關係 聯絡電話 日： 夜： 聯絡地址 障 致障時間 年 月 日 致障時年齡： 歲 致障原因 礙 障礙部位 狀 障礙現況 況 治療經過 活 體力 □舉□扔□推□拉□抓□握 反應 □反應靈敏 是否 □是 動 姿態 □彎腰□跪蹲□匍匐□平衡 狀況 □反應尚可 需要 何種輔具： 狀 行動 □行走□坐□立□攀登□爬行□手指運轉 □反應遲緩 輔具 況 溝通 □口語□國語□台語□客語□手語□讀唇□筆談□其他： □否 定向 □能迅速正確辨別方位□方位辨別遲緩□不能辨別方位 動作能力 □粗大動作□精細動作□協調動作 身高 公分視 左 色盲 □有 聽力 左 其他 健 力 □無 障礙 康 體重 公斤 右 狀 右 況 □健康□體弱□多病 病名： 目前服用藥物名稱： 藥物用法： 對何種藥物過敏： 智 力 評量工具 結果摘要 評量工具 結果摘要 評量工具 結果摘要 填寫說明 填寫說明 有關欄格勾填說明如下（未說明處請依欄格實際要項完成）： 為勾填欄格參照要項 為選填內容相關說明。 所有舉例內容僅供參考，語句敘述盡可能以學生實際能力表現為依據。 壹、 基本資料 障礙狀況 致障時間 格式—例如：86.02.25。 依據—依序為： 1.醫療院所初次診斷證明日期；或 2.身心障礙