直肠癌简介-重庆.pptVIP

直肠癌简介 在我国，直肠癌占结直肠癌的60%～70% 约3/4的直肠癌位于腹膜返折平面以下 我国直肠癌男女比例为1.3 ～1.4 : 1 美国90%患者50岁，我国患者平均年龄比美国小10岁，30岁者占11%～13%，30～40岁者占1/3 直肠癌的危险因素 饮食中的脂肪、纤维和热量 饮食中的维生素和矿物质 遗传因素 直肠炎性疾病 直肠腺瘤 其他高危因素 直肠的解剖 直肠长约12～15cm，但对近端和远端的界限存在争议 解剖医师：直肠乙状结肠交界在第三骶椎水平，远端止于齿状线 外科医师：直乙在骶岬交界，止于肌性肛门直肠环 直肠以缺少结肠带、肠脂垂、结肠袋或完整肠系膜为特征 三个侧弯 直肠邻近器官男女不同 直肠上1/3的前面和侧面有腹膜覆盖，中1/3仅在前面被覆腹膜，下1/3完全位于腹膜外 直肠系膜：直肠后壁完全位于腹膜外，具有包含肠系膜下动脉终末分支的网状组织并且被固有筋膜包绕，即为直肠系膜（TME手术的解剖基础） 直肠的血管供应 直肠上动脉 肠系膜下动脉 直肠中动脉 直肠下动脉 阴部内动脉 骶正中动脉 直肠的静脉回流 直肠上静脉 肠系膜下静脉 门静脉 直肠中、下静脉 髂内静脉 腔静脉 直肠的淋巴引流 以往认为：直肠存在向上、侧和下三个方向的淋巴引流 现在认为：直肠腹膜返折以上的直肠只存在向上，没有向下的淋巴引流；直肠腹膜返折以下的直肠淋巴引流方向以向上为主，也存在侧方引流；肛管有三个方向的引流 尸检发现:大多数淋巴结位于直肠系膜的近端2/3区域(TME手术的优势基础) 直肠的神经支配 交感神经：来自骶前神经丛，在主动脉分叉下方，直肠固有筋膜层外分成左右两支，向下与骶部副交感神经会合，在直肠侧韧带两旁形成骨盆神经丛 副交感神经：由第2～4骶神经分出，支配排尿和阴茎勃起 经典直肠癌根治手术 腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术） 经腹腔直肠癌切除术（Dixon手术） 经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭术（Hartmann手术） 拉下式直肠癌切除术（改良Bacon手术） 其他 低位直肠癌外科治疗 位于腹膜返折以下的直肠癌即低位直肠癌，严格讲应是腹膜返折至肛直肠环，3/4的直肠癌发生于此 以往Miles手术为“黄金标准手术”，患者常因肛门的丧失造成生活质量的严重下降 现在Miles手术的地位发生变化，沦为迫不得已才施行的选择 低位直肠癌保肛手术的发展 70%的低位直肠癌可以避免永久性腹部结肠造口，行低位、超低位吻合 低位吻合：肛提肌平面以上至腹膜返折以下的吻合 超低位吻合：吻合口距齿状线2cm以内或肛缘4cm以内的结肠肛管吻合术（日本消化器外科学会规定） 低位直肠癌保肛的依据 推翻了Miles关于直肠淋巴引流方向上的错误 直肠卧于骶凹，游离后可延伸3～5cm 双吻合器解决了盆腔深部低位、超低位吻合的困难 直肠癌逆向扩散罕见，一般在2cm内 低位直肠癌是否保肛取决于肿瘤至肛缘距离、浸润深度、盆腔淋巴结转移情况、大小、环周度、大体类型、有无浸润邻近器官、血管侵袭、有无肝、肺转移、有无合并肠梗阻、生长方式、病理类型 最重要的是前三项 低位直肠癌保肛手术适应症 高中分化腺癌，未浸透深肌层，1/2肠周径，无肠旁淋巴结肿大，BorrmannⅠ、Ⅱ型，距齿状线1cm以上 高中分化腺癌，浸透深肌层，1/2肠周径，肠旁淋巴结肿大，BorrmannⅢ、Ⅳ型，距齿状线2～3cm以上 低分化腺癌，黏液腺癌，未浸透深肌层， 1/2肠周径，无肠旁淋巴结肿大，距齿状线3～5cm以上 经典的直肠癌根治手术的局部复发率为20%～35% 保肛手术本身并不增加局部复发率，国外大宗病例报道支持此观点 保肛手术可提高生活质量，如何在此基础上降低局部复发率？ 全直肠系膜切除（Total Mesorectal Excision，TME） TME手术可明显降低局部复发率 TME由Heald于80年代提出，未引起重视 90年代Heald报道了行TME的152例病例，42例肿瘤远切端≤ 1cm，手术后无一例复发；110例1cm者仅4例复发 Aitken和Carvalho等人的研究支持此结论 TME如何降低局部复发率 直肠系膜内即使无淋巴结转移，亦常隐藏癌细胞巢 经典直肠癌根治手术采用钝性分离，可使直肠系膜的包膜破损和系膜切除不全，导致直肠系膜内的癌细胞播散并残留在术野 TME的手术原则 直视下在骶前间隙、盆筋膜脏层和壁层进行锐性分离 必须保持盆筋膜脏层完好无损，分离时切勿进入直肠系膜 肿瘤远端直肠系膜的切除不少于5cm 行TME，盆腔侧壁、髂内和闭孔淋巴结的清扫，属于扩大根治范围 TME使局部复发率控制在 10%以内 TME 已成为低位直肠癌的黄金标准术式 TME合并侧方淋巴结清扫 目前