中原大学弱势学外语文能力检定补助与奖励申请表.docVIP

申請學期：107 申請學期：107-1 收件編號：_________ 申請日期：　　年　　月　　日 姓　　　名 系　　級 身 分 證 字 號 學　　號 出 生 年 月 日 聯 絡 電 話 手機： 住家： E – m a i l 戶　籍　地　址 檢定指導老師 檢定報名費 元整 外語文檢定名稱 考 試 日 期 檢定等級/分數 取 得 日 期 證　照　字　號 發 照 單 位 ※檢附文件（請確實備妥相關文件，逾期不予受理） □學生證影本1份（請黏貼於申請表背後） □證照或成績單影本1份（須含核照日期，正本驗畢歸還） □報名費繳交收據正本（無須黏貼，請檢附於申請表後） 本人所提供外語文檢定及格證書正本或成績單正本如有不實，願自負法律責任，且本人本張證照未重複申請學校其他獎勵。 申請人簽章：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 產業人才培育中心審核欄 審核結果 □通過審核：______級，補助報名費□全額□半額 □未通過審核，原因： 獎勵金額 新台幣 元整 報名費補助金額 新台幣 元整 承辦人核章 產業人才培育中心 主任核章 註1：繳交時，請攜帶學生證及證照正本以備核驗，核對無誤後當場歸還。 註2：領取補助與獎勵金時，需保有中原大學在學學籍。  = 若證件影本大小即為A4大小，則無需附上此浮貼頁 = 證照影印本或其他有效證明文件 【浮貼處】