急诊医学课件-4第四章--多器官功能障碍综合征 2.ppt

急诊处理 控制原发病 器官功能支持 易受损器官保护 代谢支持和调理 合理使用抗生素 免疫调理治疗 连续性肾脏替代 治疗 中医药治疗 MODS治疗 去除病因 控制原发病 创伤、感染、休克、中毒等 感染灶处置：局部清创，通畅引流 合理选用抗生素： 经验性用药：联合用药或”降阶梯治疗” 针对性用药：根据病原学检测结果选用 真菌：高危因素+临床表现 循环支持 液体复苏 维持有效血容量 支持心脏有效的泵功能:左心衰时 纠正缺氧 加强心肌收缩力 降低心脏前后负荷(扩血管、利尿剂) 辅助循环: 主动脉内球囊反搏(IABP) 心室转流:左心室辅助装置(LVAI)、右心室辅助装置(RVAI) 心脏起搏器 器官功能支持---提高氧供 氧疗 机械通气 补充循环血容量 增加血红蛋白浓度 红细胞比容 器官功能支持---降低氧耗 控制惊厥 镇静镇痛 呼吸支持 降 温 阻断病程 炎症平衡：激素，乌斯他汀等 血液净化：强大的净化功能； 调节内环境平衡； 组织间液置换作用； 凝血平衡：高凝期：肝素； 纤溶期：小剂量肝素 补充血小板、凝血因子、纤维原蛋白 免疫平衡：丙球球蛋白，胸腺肽等； 脏器功能保护与支持—肺 保持气道通畅 祛痰剂、超声雾化、气管插管、气管造口、加强气道湿化和肺胞灌洗 氧气治疗 高流量供氧、低流量供氧，注意氧中毒 机械通气:呼吸机辅助呼吸，尽早使用PEEP。 其他: 纠正酸碱失衡、补充血容量、加强营养 加强气道湿化及肺泡灌洗 少尿期:严格限制入水量、防止高血钾、控制高氮质血症和酸中毒。 多尿期:加强营养，补液量为尿量的2/3，注意补钾。 恢复期:加强营养。 血液透析和持续动静脉超滤(CAVHD)及血浆置换。 脏器功能保护与支持—肾 脏器功能保护与支持—肝 补充足够的热量和辅以能量合剂，维持正常血容量,纠正低蛋白血症。 控制全身感染，抗生素选择避免肝毒性。 肝脏支持系统:人工肝透析。 生物人工肝(bioartificial liver，BAL) 脏器功能保护与支持—胃肠道 防治应激性溃疡 控制脓毒血症，矫正酸碱平衡，补充营养，胃肠减压。 H2受体拮抗剂或PPI。 不一定需要抗酸治疗。 生长抑素:善得定、施他宁治疗胃肠道出血。 多器官功能障碍综合征——周荣斌 中医药支持 大承气汤: 降低肠道毛细血管通透性，减少炎症渗出； 保护肠粘膜屏障，阻止肠道细菌及毒素移位； 促进肠道运动，加速肠道细菌及毒素排出体外； 改善肠道血运，增加肠血流量，改善低灌注状态； 有明显抗大肠杆菌等革兰阴性杆菌作用； 促进胆汁分泌和胆囊收缩，松驰奥狄氏括约肌； 中和内毒素，消除自由基。 中医药的干予还需要大量的实验及临床观察，但复方中药重视全身调整，在MODS的治疗中是可取的。 多器官功能障碍综合征——周荣斌 MODS 预 后 MODS病情危重，可发展为不可逆的MOF，尚无有效特异治疗方法，预后差 累及脏器数 死亡率（%） 0 3 1 30 2 50-60 3 72-100 4 85-100 5 100 多器官功能衰竭死亡率与累及脏器数关系 迄今为止，MODS的发病机制尚未完全阐明，但国内外学者经过20多年来不懈的研究和探索，已提出多种有关MODS发病机制的假说，如“缺血—再灌流假说”、“细菌毒素假说”、“胃肠道假说”、“炎症失控假说”、“两次打击或双相预激假说”、“基因调控假说”等。这些假说从不同侧面阐明了MODS的发病机制，互相之间有一定的重叠和联系。目前较全面和被广泛接受的看法是“双相预激”和“炎症失控”假说，认为两次打击所致的“失控的炎症反应”可能是MODS最重要的病理学基础和形成的根本原因。 * 当心肺复苏、休克控制时，血流动力学改善，但血液对器官产生“再灌注”，产生大量氧自由基(0 2-)。 “再灌注”时次黄嘌呤经黄嘌呤氧化酶分解为尿酸，生成大量氧自由基和毒性氧代谢物。 血管内皮细胞(EC)→凝血因子、炎症介质、多形核白细胞(PMN)→粘附连锁反应→微循环障碍和实质器官损伤。 微血管的白细胞粘附造成广泛微血栓形成，组织缺氧能量代谢障碍，溶酶体酶活性升高，造成细胞坏死。 * * SIRS是感染或非感染因素导致机体过度炎症反应的共同特征， MODS是SIRS进行性加重的最终结果， SIRS是导致MODS的共同途径。 * 主要①促炎因子持续作用