急诊科经验性抗感染治疗策略 2.ppt

急诊科经验性抗感染治疗策略 首都医科大学急诊医学系 附属北京朝阳医院急诊科 李春盛 抗感染治疗原则 经验性治疗：根据最可能感染病原菌指 导下治疗 确定性治疗：在有明确的感染病原菌指 导下治疗 荷兰Alkmaar医学中心一项研究： 在262例CAP患者，随机分为经验性治疗组 与病原菌指导治疗组： ★住院时间为主要研究终点 ★次要终点为抗菌治疗失败，30天死亡率， 抗菌时间长短，发热缓解，不良反应及 生活质量 结果二者无统计学差异。 经验性抗感染治疗应遵循3R原则 Right patient Right time Right antibiotic Right Patient 疾病严重程度和影响预后的宿主因素(基础疾病、依从性、年龄、影响药物选择的合并症、肝肾功能、免疫性疾病、孕妇……) Right Time 何时开始抗菌治疗（初始经验性治疗） 何时或何种情况下调整治疗用药或方案 何时结束抗菌治疗（疗程） Right Antibiotic 参考依据： 可能的病原体（流行、临床、实验室） 本地区的耐药情况 药理（抗菌谱、MIC、PK/PD、穿透力、不良反应、耐药影响） 先前抗生素应用 常见的耐药菌 耐药青霉素肺炎链球菌（PRSP） 耐甲氧西林的金葡菌（MRSA） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）G-菌 产β-内酰胺酶（AMPC酶） G-菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 耐青霉素肺炎链球菌 韩国79% 日本 65% 北京上海22.7% ATS建议： 对青霉素的MIC2mg/L :头孢呋新、阿莫西林/棒酸、头孢噻肟、头孢曲松或新喹诺酮类 MIC4mg/L：新喹诺酮类、万古霉素、克林霉素 MRSA 检出40年 美国97年 24.8% 我国90年代金葡菌感染MRSA占50% 对所有β-内酰胺类抗生素（包括酶抑制剂）、喹诺酮类、氨基糖苷类、大环内酯类和克林霉素耐药 糖肽类抗生素（万古、去甲万古、替考拉宁）对MRSA敏感 2002年美国发现VRSA，已报道2例，多例VISA 可选用糖肽类与其他抗生素联合治疗：利福平、阿米卡星/阿贝卡星 新型抗生素：喹奴普丁/达福普丁、利奈唑胺等 VRE 与万古不合理应用有关，美国1993年 7.9% 中国上海 3% 临床具有VanA\B\C\D\E 5种表型 VanA可用氨苄西林+氨基糖苷类或头孢曲松+氨基糖苷类或环丙沙星 VanB可用替考拉宁与氨基糖苷类、环丙沙星合用 新型抗生素：利奈唑胺、达托霉素、达福普丁/喹奴普丁 ESBL G- ESBL为质粒介导的β-内酰胺酶 大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌，阴沟杆菌均可产生水解青霉素类，1、2、3代头孢菌素及单环类β-内酰胺抗生素 对碳青霉烯类、头霉素类无影响，酶抑制剂如棒酸、舒巴坦、他唑巴坦有抑制作用 对产ESBL G-菌治疗 首选碳青酶烯类（亚胺培南、美罗培南、厄他培南） 头霉素类（头孢美唑、头孢西丁等） β-内酰胺抗生素/酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等 第4代头孢：头孢吡肟-马斯平 AmpC酶G- 阴沟杆菌、肺炎克雷伯、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌 欧洲 1997-2000年：产AmpC酶细菌占12% 国内1999-2001年 阴沟杆菌产AmpC占16% 对青霉素类、1、2、3代头孢菌素、头霉素及酶抑制剂均耐药 对碳青霉烯类及4代头孢菌素敏感 喹诺酮类、氨基糖苷类部分有效 铜绿假单孢菌 居HAP、ICU肺感染首位 通过产生ESBL、AmpC主动泵出形成生物被膜对多种抗生素耐药 美国感染疾病学会建议：首选抗铜绿假单孢菌+环丙沙星或+氨基糖苷类+喹诺酮/大环内酯类 不动杆菌类 鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、洛菲不动杆菌 主要条件致病菌： 对青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类的耐药率达89.8% 选用碳青霉烯类和头孢哌酮/舒巴坦 嗜麦芽窄食单胞菌 广泛存在于水、土壤和动物体内是HAP重要致病菌 耐药： 泰能、头孢曲松100% 阿米卡星 87.5% 头孢他定、舒普深 50% 环丙沙星、复方新诺明 37.5% 替卡西林/棒酸 25% 首选 替卡西林/棒酸+复方新诺明 有效率 80% 药代动力学和药效动力学特点 药代动力学（PK）和药效动力学（PD）是临床药理学的重要组成部分，通常以体外药效学参数-最低抑菌浓度（MIC）、最低杀菌浓度为指导 在PK/PD研究中，依据抗菌药物的抗菌作用与血药浓度或作用时间的相关性分为三类：浓度依赖、时间依赖和时间依赖且抗菌作