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澳科大與北語學生環保交流營
報名表
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／ ／
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□是 □否
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／ ／
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回鄉證有效期至：
／ ／
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學 號：
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緊急聯絡人姓名：
個人能力
普通話 (聽) □略懂 □普通 □精通 (講) □略懂 □普通 □精通
個人專長：
1
3
2
4
個人經驗及活動期望
1有否擔任社團/青年/學生組織工作：
□有 □沒有
所屬組織、職稱及職務：
2出外交流的經驗(如有請列出地方及活動名稱)：
3參與是次活動之目的和期望：
健康狀況
在過往三年內曾否患有嚴重的疾病?
□有
□無
有否患有長期性疾病(如：糖尿病、癲癇症等)?
□有
□無
醫生之特別指示：
食物敏感：
□有 □無
全素菜要求：
□有 □無
聲明
本人已詳閱以上各項資料，亦明白和同意所有細則，茲證明本人在本表格內填寫的各項內容均屬實。
報名人簽署：
日期：
／ ／
註：(1)參加者請於報名時遞交身份證、回鄉證、學生證影印本各一份。
(2)大學根據參加者的學業表現、課餘活動經驗等擇優錄取。
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