肺栓塞的诊治与护理.pptx

肺栓塞的临床诊治与护理心血管二病区 王苏录CONTENTS相关知识诊断治疗护理第一部分相关知识1.1定义肺栓塞(PE)是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征。包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症(PTE)是最常见的急性肺栓塞的类型，由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要病理生理特征和临床表现。1.1定义深静脉血栓(DVT)：是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血液循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。静脉血栓栓塞症(VTE)： DVT和VTE是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE。1.2易患因素中等易患因素：膝关节镜手术 中心静脉置管 慢性心力衰竭或呼吸衰竭肿瘤口服避孕药、激素替代治疗浅静脉血栓形成遗传性血栓形成倾向自身免疫疾病卒中瘫痪炎症性肠道疾病 强易患因素：下肢骨折 关节置换外科手术重大创伤脊髓损伤 弱易患因素：卧床＞3d 久坐不动(如长途车或空中旅行) 老龄妊娠静脉曲张 1.3肺栓塞血流动力学紊乱的因素（后负荷升高）（右室扩张）（三尖瓣关闭不全）（右室运氧量下降）（右室壁紧张性增高）（右冠血流量下降）（神经激素激活）（心源性休克）（低血压）（心肌炎症）（死亡）（心排出量下降）（右室需氧量增加）（右室缺血）（左室前负荷下降）（右室输出量下降）（右室收缩力下降）第二部分诊断2.1肺栓塞的临床表现临床标志和症状没有特异性（呼吸困难）（胸膜炎性胸痛）（咳嗽）（胸骨下胸痛）（发热）（咯血）（晕厥）（单侧下肢疼痛）（单侧下肢肿胀-深静脉血栓标志）2.2辅助检查血浆D-二聚体血浆D-二聚体检测的阴性预测价值很高，肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等均可引起D-二聚体升高，因此血浆D-二聚体阳性预测价值很低。主要是为排除急性肺栓塞，而对确诊无益。动脉血气分析心电图胸前导联V1-V4及肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段压低和T波倒置，V1呈QR型，Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置，不完全性或完全性右束支传导阻滞。二维超声心动图1、直接征象(阳性率低)：肺动脉近端或者右心腔血栓，同时临床表现疑似急性肺栓塞2、间接征象：右心负荷过重表现。2.2辅助检查CT肺动脉造影敏感度83%，特异度为78%-100%，主要局限性为对亚段及亚段以下肺动脉内血栓敏感度较差。1、直接征象：“轨道征”。2、间接征象：肺野条带状的高密度影或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等胸部X线平片缺乏特异性，有助于排除其他原因所导致的呼吸困难和胸痛。放射性核素肺通气灌注扫描诊断急性肺栓塞的敏感度为92%，特异度为87%，不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以下急性肺栓塞具有特殊意义。肺动脉造影诊断急性肺栓塞的金标准。2.2辅助检查磁共振肺动脉造影(MRPA)下肢深静脉检查加压静脉超声成像(CUS)遗传性易栓症相关检查抗凝蛋白酶缺陷2.3肺栓塞临床可能性评估标准（简化版）（原始版）（既往肺栓塞或者DVT病史）（心率≥100次/分)（过去4周内有手术或者制动史）（咯血）（肿瘤活动期）（DVT的临床表现）（其他鉴别诊断的可能性低于肺栓塞）（不推荐）（三分类法）（二分类法）2.3肺栓塞临床可能性评估标准（既往肺栓塞或者DVT病史）（过去1个月内手术史或骨折史）（单侧下肢疼痛）（下肢深静脉触痛和单侧肿胀）急性肺栓塞患者的初始危险分层1、收缩压90mmHg；2、收缩压下降≥40mmHg，超过15分钟；3、排除新发的心律失常、低容量血症和脓毒症。（是否可立即行CT肺动脉造影） （二维超声心动图）（右室超负荷）（是否可耐受CT肺动脉造影或者患者稳定）（没有其他检查手段或者患者不稳定）（虚线路径表示证据欠充分）（急性肺栓塞特异性治疗直接再灌注）（寻找其他可能原因）可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程图（评估肺栓塞的可能性-临床判断或预测评分）（临床概率为低、中或者肺栓塞的可能性小）（临床概率高或者肺栓塞的可能性大）（D-二聚体检查）可疑非高危急性肺栓塞患者诊断流程图第三部分治疗（精神状态改变）（SPO290%）肺栓塞患者严重程度指标（PESI）基于危险度分层的急性肺栓的治疗策略(考虑进一步风险分层)(抗凝，监测和补救性再灌注治疗)（考虑早期出院并家庭治疗）(直接再灌注治疗)(住院，抗凝治疗)Ⅰ.血液动力学和呼吸支持：急性肺栓塞患者首要的死亡原因为急性右心衰竭导致的心输出量不足。去甲肾上腺素扩容. 肾上腺素多巴酚丁胺和(或)多巴胺血管扩张剂一氧化氮机械通气抗凝治疗时程：至少3个月Ⅱ.抗凝治疗：目的在于预防早期死亡和VTE的复发。肠道外抗凝剂：高或中度临床可能性的患者，等待诊断结果的同时应给予肠道