尿路感染的诊治进展(1).pptVIP

尿路感染的诊治进展 张虹 山东省立医院肾内科 尿路感染的定义 大量致病微生物在尿中生长繁殖而引起的尿路炎症。 特征：病原微生物：细菌、结核杆菌、真 菌 真 滴虫、支原体、病毒等。 炎性细胞 不典型表现：尿液无菌 无症状 几个重要概念-1 上尿路感染：肾盂肾炎 下尿路感染：膀胱炎、尿道炎 复杂性尿路感染：有尿路梗阻，尿路不 畅，畸形，结石，膀胱输尿管 返流等复杂因素。 非复杂性尿感：无尿路功能上或解剖上的异常。 几个重要概念-2 有症状的尿感：发热、尿急、尿频、尿痛。 无症状性细菌尿：症状轻微，甚至WBC也不高，但培养2次可得到一致的细菌，且细菌量足够大。 复发尿感：停药1月内，同一致病菌再次感染。治疗失败。 重新感染：治愈后，第二次又获得另一菌株感染。尿路防御功能差。 病因和发病机制-1 致病菌： 常见菌：乳酸杆菌、α-溶血性链球菌和厌氧菌多为污染所致。 常见致病菌：最常见是肠道革兰阴性杆菌，大肠杆菌最常见，占尿感的70%以上。其它依次是变形杆菌、克雷伯杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、绿脓杆菌、葡萄球菌。其共同特性“易于在尿液中生长繁殖”。 尿路感染的致病菌常为一种，极少二种以上混合感染，厌氧菌感染 罕见，偶见于复杂性尿感 经验判断 大肠埃希杆菌：90%的院外感染、50%的院内感染。 变形杆菌、克雷伯杆菌、粪链球菌、葡萄球菌：50%的院内感染。 腐生葡萄球菌：10%青年女性性交中获得尿感 β链球菌：新生儿的感染 金色葡萄球菌：血源性感染、长期留置导尿管、糖尿病患者长期应用抗生素。 绿脓杆菌：尿路器械检查后 变形杆菌、克雷伯杆菌：尿路结石。 病因和发病机制-1 感染途径： 上行感染：尿道口细菌 尿道 膀胱 输尿管 肾脏。 以大肠杆菌最常见。 血行感染：细菌从体内的感染灶侵入血流，到达肾脏及其他尿路引起感染。多为金葡菌败血症。 淋巴途径感染：当盆腔器官炎症、阑尾炎、结肠炎时，细菌可通过淋巴管进入肾脏。 直接感染：外伤或肾脏器官发生炎症时 病因和发病机制-2 机体抗病能力： 尿路通畅时 1、尿液冲洗作用。 2、前列腺液杀菌作用。 3、尿道粘膜分泌物IgA、IgG、有机酸及通过吞噬细胞的作用来杀菌。 4、尿液不利于细菌生长：尿液酸碱度、渗透压、高浓度尿素及有机酸等。 病因和发病机制-3 易感因素： 尿路梗阻：结石、肿瘤、狭窄、畸形或神经性，尿流不畅，为最主要因素。 尿路畸形和结构异常：肾发育不良、膀胱输尿管返流。 器械使用和妊娠： 机体抵抗力降低：长期慢性病、使用免疫抑制剂等。 尿道内及尿道口周围炎症病灶 遗传因素：尿路粘膜局部防御能力缺陷。 病因和发病机制-4 细菌的致病力 特殊的血清型：如大肠杆菌O、K、H 对尿路上皮的吸附能力：具有特殊的菌毛，如P菌毛。 能产生溶血素等毒素，以及对人类血清的杀菌能力有抵抗性。 流行病学 育龄已婚女性最多见 未婚女性2% 已婚女性5% 孕妇7% 青年男性极少（50岁） 老年女性、男性10% 近年发病率升高 青年人性病 耐药菌株增加 病理解剖 急性膀胱炎：粘膜及粘膜下组织、充血、 水肿和白细胞浸润，并可出现粘膜溃疡。 急性肾盂肾炎：可为单侧或双侧，肾间质及肾盂粘膜的急性化脓性炎症。肾小球正常。 膀胱炎 占尿路感染的60% 尿路局部表现，无全身感染症状。 常有白细胞尿，30%有血尿。 大肠杆菌占75%，葡萄球菌占15% 急性肾盂肾炎 全身感染性症状 尿路刺激症状 腰痛、肋脊角压痛、肾区叩痛。 白细胞尿或脓细胞尿、尿白细胞管型 血WBC升高，血培养可阳性 一般无高血压、氮质血症，可有一过性小管功能减退。 试验性治疗，短疗程抗生素效差或复发者。 致病菌为少见病菌（变形、绿脓）和复杂性尿感应多考虑肾盂肾炎的可能 无症状细菌尿 隐匿性尿感，有菌尿而无尿感症状 老年人、孕妇、慢性病人易发生 慢性肾盂肾炎 肾盂肾炎病程半年，多次发作或迁延不愈，伴下列情况之一者可诊断： 1）IVP可见肾盂肾盏变形、缩窄。 2）肾外形凹凸不平，两肾大小不一。 3）肾小管功能持续性损害 实验室及其他检查-1 （一）尿常规：尿沉渣白细胞≥5个/HP。 （二）尿细菌学检查： 1、尿培养临床意义： （1）细菌尿：≥105/ml （2）可疑阳性：104~105/ml （3）污染：＜104/ml 2、2次中段尿培养均为105/ml，