成都某路桥公司施工文档之混凝土模板工序质量评定表.docVIP

混凝土模板工序质量评定表 承建单位: 合同编号: № 单位工程名称 分部分项工程名称 单元工程名称、部位 检验日期 年 月 日 项次 检 查 项 目 质 量 标 准 检 验 记 录 1 Δ稳定性．刚度和强度 符合设计要求 2 模板表面 光洁、无污物 项次 检 测 项 目 设计值 允许偏差(mm) 承建单位实测点数 监理抽检点数 外露表面 隐蔽内面 实测值 合格点数 合格率（%） 实测值 合格点数 合格率（%） 钢模 木模 1 模板平整度：相邻两板面高差 2 3 5 2 局部不平 (2m直尺检查) 2 5 10 3 板面缝隙 1 2 2 4 结构物边线与设计边线 10 15 5 结构物水平断面内部尺寸 ±20 6 承重模板标高 ±5 7 预留孔、洞尺寸位置 ±10 检测结果 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 承建单位 初检意见： 初检员： 年 月 日 复检意见： 复检员： 年 月 日 终检意见 主要检查项目全部符合质量标准，工序质量自评等级 终检员： 年 月 日 监理单位 主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目