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维持性血透患者高血压原因分析及综合干预策略 赖凤英(四川省自贡市第一人民医院肾内科血透室643000) 【中图分类号】R544.1【文献标识码］A［文章编号］1672-5085 (2013 ) 27-0106-03 【关键词】血液透析 高血压 影响因素 综合干预策略 高血压是维持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)患者常见 合并症，其发牛率80%-90%,是导致心脑血管疾病发牛的重要独立危险因素［1,2］。 木文通过研究高血压相关影响因素，分析总结近几年国内外多种有效干预措施， 对控制MHD患者血压水平，减少透析并发症，提高患者牛活质量和延长牛存时 间有重要意义。现将MHD患者高血压影响因素及最新干预进展综述如下。 MHD患者高血压现状 目前，MHD仍是终末期肾病(end stage renal disease, ESRD)患者维持牛命 的主要肾脏替代治疗方法。血透治疗中高血压的控制与稳定是目前临床颇为棘手 的问题。许多患者经联合服药后血压仍控制不理想。血压长期得不到控制会加速 肾实质病变进展，增加透析并发症，如左心室肥厚、心力衰竭、脑血栓、脑卒中 等⑶。据报逾4?5］血透患者死亡病例中50%死于心血管并发症，其死亡率是普通 人群的10-20倍。近几年文献报道［6-8］,1999年Mittal等人调查透析高血压发牛 率为76.8%, 2009年王磊等人多中心、大规模调查其发牛率为85.2%, 2012年梁 燕萍等人报道高血压发牛率为87.7%0流行病学调查，美国终末期肾病年发牛率在 逐渐上升。马尔可夫模型预测美国2015年进入ESRD的患者将达712290人；贾 强等人推算我国CKD患者总人数己超过1亿。思考MHD患者高血压的发展态势 及现有的卫牛资源，势必给患者家庭、社会经济造成巨大压力。血透患者高血压 控制问题己成为当前医学界面临十分严峻的课题。近几年，国内外学者对MHD 患者高血压相关因素及干预措施进行了更深入广泛的临床研究，为临床护理和治 疗提供参考。 MHD患者咼血压相关影响因素 2.1肾脏因素 ①肾近球细胞能合成和排泄肾素。终末期肾衰竭吋，虽然肾脏实质已经 严重破坏，但RAS仍然活跃，透析超滤引起肾动脉灌注压下降，刺激球旁细胞分 泌肾素增加，肾素对血压有明显调节作用，血压便随脫水血管收缩血压升高。这 种血浆肾素活性高引起的血压高称为肾素依耐性高血压，对忌盐和降低体重无效。 有报道称⑼双肾切除对控制血压有效。②血管紧张素II引起外周血管阻力增加， 增加肾小管对钠的重吸收，从而产生钠潴留、容量扩张、心搏出量增加致血压升 高。③尿毒症患者游离钙增加与甲状腺激素水平增加有关，细胞内钙离子增加是 引起与维持高血压最重要途径。 2.2血管系统因素 在心血管系统中，由血管内皮细胞产生的尿酸为卩票吟最终代谢产物。试 验研究［10］尿酸正常患者高血压发生率为26.67%,而尿酸水平升高患者高血压的 发生率为63.33%O可见，尿酸升高与高血压密不可分，控制尿酸水平可能是控 制高血压发生发展的新靶点。再者，随年龄增长，动脉壁平滑肌细胞肥大和纤维 化被弹性蛋白和胶原蛋白取代，血管扩张度减弱，血液迅速返冋心脏，使人动脉 收缩末期血压增40-50mmHgo 2.3透析不充分，Kt/V不达标 2.3.1透析次数少、不规律 许多患者因经济困难，不得不以减少透析次数来减少支出维持治疗，治 疗仅在于维持生命不能保证充分透析。研究显示［11］透析频率lt;3次/周的患者 高血压发生率显著增加；透析次数少、透析不规律致Kt/V不达标是难治性高血 压的主要影响因素。调查指出［12］未定期进行透析和Kt/V不达标是MHD患者血 压控制不良的独立危险因素。 2.3.2不能维持合理干体重 学者们一致认为，钠水潴留是MHD患者高血压的主要原因，钠水潴留 所致容量依赖性高血压更多见于透析期间体重增加显著的患者［13,14］o透析期间 体重增长过快，治疗中超滤率过人常使患者不耐受透析或发生并发症而提前结束 透析致透析不充分。研究显示，透析期间体重增长超过干体重10%是难治性高血 压主要影响因素之一。 2.4 EPO应用相关性高血压 促红细胞生成素(erythropoietin,EPO)是血液透析治疗贫血中的常用药, 长期使用血液粘稠度增加、内皮素释放、神经体液调节系统激活和肾阻力血管加 压效应致血压升高。据报道⑹EPO的应用量(U/W)是难治性高血压的主要影响 因素之一，有20%-30%肾衰患者因定期应用EPO出现高血压或原有高血压进一 步恶化。 2.5患者医嘱依从性差 2.5.1药物依从性 多数患者对血液透析知识有部分了解，但对服药知识缺乏。认为血压好 吋就擅自停药或减药。研究显示［15］,未尊医嘱服药是难治性高血压的影响因索