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骨科常见疼痛的处理 2016年8月25日 前言 疼痛定义：组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验。 ——世界卫生组织（WHO，1979年）和国际疼痛研究协会（IASP，1986年） “第五大生命体征”——1995年，美国疼痛学会主席 James Campell 疼痛在骨科 疼痛是骨科医生面临的常见临床问题。如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，急性疼痛有可能发展为难以控制的慢性疼痛。严重影响患者的躯体和社会功能，延长住院时间，增加医疗费用，使患者无法参与正常的生活和社交活动。 近年来，随着生活水平的改善和对疼痛认识的提高，人们对镇痛的需求也日益增加。因此，在明确病因、积极治疗原发骨科疾病的基础上，尽早镇痛是医生亟待解决的问题。以下所涉及的疼痛处理仅指对非恶性、肿瘤性的急、慢性骨骼肌肉疼痛及骨科围手术期疼痛的处理，不涉及对其原发疾病的诊断和处理。 疼痛的分类 1.根据疼痛持续的时间和性质分 ——急性疼痛：新近产生并可能短期存在(3个月以内)的疼痛 ——慢性疼痛: 持续3个月以上的疼痛即为慢性疼痛。 2.根据病理学机制分 ——伤害感受性疼痛：伤害感受器受到有害刺激引起的反应，疼痛的感知与组织损伤有关。 ——神经病理性疼痛：由外周或中枢神经系统损伤或疾病引起的疼痛综合征。 疼痛处理的目的及原则 1.疼痛处理的目的： (1)解除或缓解疼痛； (2)改善功能； (3)减少药物的不良反应； (4)提高生活质量，包括身体状态、精神状态的改善。 疼痛处理的目的及原则 2.疼痛处理的原则：1. 重视健康宣教：疼痛患者常伴有焦虑、紧张情绪，因此需要重视对患者进行健康教育，并与其沟通，以得到患者的配合，达到理想的疼痛治疗效果。 2. 选择合理评估：对急性疼痛而言，疼痛评估方法宜简单。如需要量化疼痛的程度，可以选择量化方法。 3. 尽早治疗疼痛：疼痛一旦变成慢性，治疗将更加困难。 因此，早期治疗疼痛十分必要。对术后疼痛的治疗，提倡超前镇痛(preemptive analgesia)，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗。 4. 提倡多模式镇痛：将作用机制不同的药物组合在一起， 发挥镇痛的协同或相加作用，降低单一用药的剂量和不良反应，同时可以提高对药物的耐受性，加快起效时间和延长镇痛时间。目前，常用模式为弱阿片类药物与对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药(NSAIDs)等的联合使用，以及NSAIDs和阿片类药物或局麻药联合用于神经阻滞。但应注意避免重复使用同类药物。 5. 注重个体化镇痛：不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异，因此镇痛方法应因人而异，不可机械地套用固定的药物方案。个体化镇痛的最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果。 三、骨科疼痛处理的常见方法 (一 ) 非药物治疗： ——包括患者教育、物理治疗（冷敷、热敷、 针灸、按摩、经皮电刺激疗法）、分散注意力、放松疗法及自我行为疗法等。 非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法。 三、骨科疼痛处理的常见方法 (二 ) 药物治疗： 在使用任何一种药物之前，请参阅其使用说明书。 1. 局部外用药物：各种NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂和非 NSAIDs擦剂辣椒碱等。局部外用药物可以有效缓解肌筋膜炎、肌附着点炎、腔鞘炎和表浅部位的骨关节炎、类风湿关节炎等疾病引起的疼痛。 2. 全身用药： (1)对乙酰氨基酚，可抑制中枢神经系统合成前列腺素，产生解热镇痛作用，日剂量不超过4000 mg 时不良反应小，过量可引起肝损害，主要用于轻、中度疼痛。 (2)NSAIDs，可分为传统非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂，用于轻、中度疼痛或重度疼痛的协同治疗。目前，临床上常用的给药方式包括口服、注射、置肛等。 三、骨科疼痛处理的常见方法 (二 ) 药物治疗： 选用 NSAIDs时需参阅药物说明书并评估NSAIDs的危险因素(表1)。如患者发生胃肠道不良反应的危险性较高，使用非选择性NSAIDs时加用H2受体阻断剂、质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂米索前列醇(misoprostol)等胃肠道保护剂，或使用选择性COX-2抑制剂。应用NSAIDs时，对于心血管疾病高危患者，应权衡疗效和安全性因素。 三、骨科疼痛处理的常见方法 . 如患者发生胃肠道不良反应的危险性较高，使用非选择性NSAIDs时加用H2受体阻断剂、质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂米索前列醇(misoprostol)等胃肠道保护剂，或使用选择性COX-2抑制剂。 . 应用NSAIDs时，对于心血管疾