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打捞能力与信用评估 申 请 表 申报等级：（ 级） 申报单位：（盖章） 申报日期： 年 月 日 注 意 事 项 一、本表适用于打捞能力与信用评估定级和晋升之用。 二、表中的“等级评估说明或主要业绩”包括：客户、工程主管机关、上级主管机关等提供的工程质量书面评价；有关潜水施工作业的协议、合同；有关作业记录（录象、照片等）或与其他单位签定的协议或合同。 三、应如实填报有关情况，如发现虚报情况者，取消评估等级证书。 四、如不够填写，申请单位可复印后插页。 五、本表可用钢笔、水笔或电子版填写，并加盖公章。 基本情况表 单 位 名 称 成 立 时 间 详 细 地 址 经 济 性 质 主 管 部 门 营业执照注册号 法 定 代 表 人 开 户 银 行 注 册 资 金 联系电话及邮政编码 人 员 情 况 职工总数 有技术职称人数 从事潜水及水下 作业（或救捞工作） 的高级工程师 持证潜水员人数 从事潜水及水下 作业（或救捞工作） 的工程师 其 他 人 数 单位行政和技术负责人 姓名 性别 职务 职称 专业 从事年限 法定代表人情况 姓 名 性别 年龄 民族 文化程度 专业 工 作 年 限 职 务 职称 社会名誉职务 主 要 工 作 经 历 本人签字： 年 月 日 技术负责人情况 姓 名 性别 年龄 民族 文化程度 专业 从事本专业年限 职 务 职称 社会名誉职务 主 要 工 作 经 历 及 接 受 本 专 业 培 训 情 况 本人签字： 年 月 日 潜水员一览表 序号 姓名 性别 年龄 文化程度 潜水年限 潜 水 员 证书编号 备注  潜水监督、生命支持、机电员及安全员情况表 序号 姓名 年龄 文化程度 证书编号/类别 备注 拖轮 船名 船员数 船舶所有人 推进器 （桨叶形式和数量） 船籍港 托兰数量、 直径及长度 建造厂 救生艇 （数量及定元） 建造年份 主机型号 千万×台数/转速 主尺寸 发电机功率及台数 吃水 （满载和空载） 备注栏 总吨位 航速 （常用和最大） 系柱拖力 其它设备 能力和数量 航区 打捞作业船 船名 船员数 船舶所有人 推进器数量 和桨叶形式 船籍港 主机型号 及功率 建造厂 空压机数量 及规格类型 建造年份 高压水泵数量 及规格类型 主尺寸 绞缆机 能力个数量 吃水 （满载和空载排水） 潜水减压舱数量 及规格类型 排水量 （满载和空载） 电焊机数量 及规格类型 总吨位 抽水机数量 及规格类型 起重设备 能力和数量 备注栏 航区 航速 救生艇 驳船及其他辅助作业船舶 船名 船舶种类 船舶所有人 绞缆机 能力和数量 船籍港 主机型号 及功率 建造厂 发电机 功率及台数 建造年份 航速 主尺寸 备注栏 吃水 （满载和空载排水） 排水量 （满载和空载） 总吨位 起重设备 能力和数量 航区 船员数 救生艇 （数量及定员） 打捞总抬浮力计算及打捞作业最深水位 船名 满载排水量 起吊能力 主尺寸 抬浮力 小计 打捞抬浮力： 起吊能力： 潜水最大深度： 打捞及水下作业设备一览表 序号 设备名称 规格型号 数量 价值 共计 防止水域污染设备一览表 序号 设备名称 规格型号 数量 价值 共计 人员编制及组织机构 （用框图表示） 无违法、无违规、无违章记录声明 中国潜水打捞行业协会： 本人以 法定代表人的名义，向贵会郑重声明，本公司没有以下任何一项违法、违规、违章的记录。 1. 与建设单位或者企业之间相互串通投标，或者以行贿等不正当手段谋取中标； 2. 未取得施工许可证擅自施工； 3. 将承包的工程违法转包或者分包； 4. 严重违反国家工程建设强制性要求；5. 发生过三级以上工程建设重大质量安全事故或者发生过两起 以上四级工程建设质量安全事故； 6. 隐瞒或者谎报、拖延报告工程质量安全事故或者破坏事故现场、阻碍对事故调查； 7. 按照国家办法需要持证上岗的技术工种的作业人员未经培训、考核，未取得证书上岗，情节严重； 8. 未履行保修义务，造成严重后果； 9. 违反国家安全生产办法和安全生产技术规程，情节严重； 10. 其他违反法律、法规的行为。 如有发现以上任何一项违法、违规、违章的记录，本人以及本公司愿意承担因此引起的