1例脓毒症患者治疗.docVIP

1例脓毒症患者治疗 病例简介：辛某，女，83岁，因“泌尿系结石体外碎石术后伴呕吐、憋闷9小时”于2015-09-06 22:41入外科。 现病史：患者于1天前在当地医院因泌尿系结石行体外碎石术，术后给予输液治疗，（具体药物及用量不详），20小时前出现发热伴寒战，口服大青叶等药物，上述症状缓解，9小时前出现右侧腰腹部疼痛伴憋闷，伴恶心、呕吐，无发热，无尿频、尿急、尿痛、血尿、乏力、全身发汗、 四肢厥冷、胸闷、心悸、腹胀、腹泻表现，为求进一步治疗，来我院就诊，门诊行B超检查示：胆囊炎、胆囊结石、右肾积水，收入外科治疗。患者自发病来，未饮食，入眠差，大便正常，体重无明显减轻。 既往史：20年前曾患有阑尾炎，未行手术治疗 查体：T 38.4℃;P 118次／分;R 33次／分;Bp 109／68mmHg。一般状况可，心肺未见异常。腹部平坦，对称，无腹壁静脉显露，无胃肠型和蠕动波，腹部柔软，右侧肾区叩痛，右侧腹部轻度压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，Murphy氏征阴性。腹部叩诊呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。未听到血管杂音。 辅助检查：腹部超声示胆囊体积较大，大小约8.4×4.4cm，壁厚毛糙，内见两枚强回声光团，大小约0.5 ×0.4cm，后伴回声影，可活动。左肾大小形态正常，被膜光整，实质回声均匀，集合系统未见分离。右肾集合部光点分离1.2cm，未见结石光团（右肾结石碎石病史）腹腔未见游离液性暗区。意见：胆囊炎 胆囊结石 右肾积水。 化验： 血常规 白细胞 5.1*109/L 中性粒细胞比值77.3% 血红蛋白 123g/L血小板 30*109/L C反应蛋白﹥210 血生化K3.5mmol/L Na136.4mmol/L Cl 94.9mmol/L ?Ca 2.21mmol/L BUN15.3mmol/LCr 221.6umol/L TBIL26.9umol/L DBIL7.2umol/L IBIL19.7umol/ LALT32IU/L AST42.5IU/L AMY 228U/L CK600.3IU/L 凝血四项PT 20.6sec PT-inR 1.69 APTT 61sec Fbg 3.94g/L 尿常规：阴性。 患者血小板减少原因？ 血液科医师：1.血小板生成减少 （1）遗传性：如Fanconi贫血、先天性伴畸形无巨核细胞血小板减少症及May-Hegglin异常等。 （2）获得性：再生障碍性贫血，骨髓浸润（恶性肿瘤骨髓转移、白血病、骨髓纤维化、结核），化疗药物，辐射，巨核细胞再生障碍，病毒感染（麻疹、流行性腮腺炎），影响血小板生成的药物（如酒精），维生素B12、叶酸缺乏。 2.非免疫因素引起的血小板破坏增加 血栓性血小板减少性紫癜，妊娠，感染，血管瘤-血小板减少综合征，蛇咬伤，急性呼吸窘迫综合征，严重烧伤等。 3.免疫因素引起的血小板破坏增加 免疫性血小板减少性紫癜，HIV感染，周期性血小板减少，药物引起的血小板减少（肝素、奎宁、奎尼丁、解热镇痛药、青霉素、头孢类抗生素、利福平、呋塞米、卡马西平、丙戊酸钠、磺脲类降糖药及苯妥英钠等），输血后血小板减少。 4.血小板分布异常 脾功能亢进、降温。 5.血小板丢失 出血、体外灌注、血液透析。 6.其他 假性血小板减少。 患者入院诊断？ 外科医生： 入院诊断：1.胆管结石伴急性胆囊炎2.泌尿系结石 外科给予治疗： 1、完善相应检查及检验，指导治疗； 2、给予哌拉西林他唑巴坦、奥硝唑抗感染、营养支持等治疗。 转入ICU：病人于00:20由于病人血压下降至98/57mmHg，血常规示：白细胞5.1×109/L 血小板30×109/L中性粒细胞比率77.3% C-反应蛋白210mg/L 凝血四项示：凝血酶原时间20.60S国际标准化比值(PT)1.69活动度39.10%部分凝血酶原时间61.00S。生化示：BUN 15.3mmol/LCr 221.6umol/L。神志清，精神差，憋喘貌。心肺听诊无异常。血压113/97mmHg，腹部柔软，右侧肾区叩痛，右侧腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy氏征阴性,腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。 急查血气分析（鼻导管吸氧4L/min ）PH 7.44 PO2 131mmHg PCO2 24mmHg Glu 5.9mmol/L Lac 5.3mmol/LBE-6.3 病人发生了什么？ 医生甲：根据患者血气分析乳酸正常值1-1.5mmol/L，患者乳酸高，有代谢性酸中毒，考虑组织器官灌注不足。 医生乙：患者发生了脓毒症休克，脓毒症诊断标准： 全身情况：发热（38.3℃）或低体温（36℃）；