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国家基本药物 临床应用 内科学  慢性阻塞性肺疾病 昆明医学院第一附属医院 刘 健 定义 慢性阻塞性肺疾病是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗。COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的损害。 诊 断 （一）诊断 病史：吸烟等高危因素史 临床表现：慢性咳、痰、（喘）及肺气肿 症阳性 实验室检查： 1.X线检查：肺气肿 2.肺功能检查：（金标准）FEV1/FVC＜70% 治疗 【药物治疗】 1.支气管舒张剂·．可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制COPD症状的主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状增加运动耐力，但不能使所有患者的FEV1都得到改善。主要的支气管舒张剂有： (1)沙丁胺醇：为短效定量雾化吸入剂‘，数分钟内开始起效，l 5～30分钟达到峰值，持续疗效4~5小时。每次剂量100～200μg (每喷100μg）24小时内不超过8～12喷。主要用于缓解症状，按需使用。 (2)氨茶碱：茶碱类药物，可解除气道平滑肌痉挛，广泛用于COPD的治疗。剂量为0.1 g，一日3次口服。 2．糖皮质激素：对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。对加重期患者j全身使用糖皮质激素可促进病情缓解和肺能的恢复，可考虑口服糖皮质激素多泼尼松20mg，一日2次，用5～7天后逐渐减量 3．祛痰药应用祛痰药有利于气道引流通畅，改善通气：常用药物有氨溴索30mg，一日3次口服，或溴己新8~16mg，一日3次口服。 4．抗菌药物COPD症状加重，特别是咳嗽痰量增多并呈脓性时应积极给予抗菌药物治疗。急性加重期常见病原体以呼吸道病毒、流感嗜血杆菌及铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌为主。 1）革兰阳性球菌感染，可选择大剂量青霉素(400万单位）每8小时一次)静滴或头孢呋辛(2.25 g，一日2次)静滴； 2）革兰阴性杆菌感染，可使用头孢曲松(2.0g，一日1次)静滴，阿米卡星0. 49一日1次，静滴疗程5 ～ 7天。临床症状缓解3天后改为口服抗菌药物序贯治疗 2．转院标准 ①症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难； ②出现新的体征或原有体征加重(如发绀、外局水肿)； ③新近发生的心律失常； ④有严重的伴随疾病； ⑤初始治疗方案失败； ⑥高龄COPD患者的急性加重； ⑦诊断不明确； ⑧院外治疗条件欠佳或治疗不力。 慢性肺源性心脏病 定义 慢性肺源性心脏病是指由于支气管—肺组织、胸廓或肺动脉的慢性病变导致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，使右心肥厚或扩大，伴或不伴右心衰竭的心脏病 诊断 符合以下三项中(1)、(2)或(1)、(3)两项，并排除其他引起占心室肥大、右心衰竭的疾病，即可成立诊断： (1)慢性肺胸疾病或肺血管疾病的基础，如慢性支气管炎、肺气肿、胸廓畸形及结节性动脉炎等，主要根据病史、体征、X线、肺功能、心电图、血气分析及其他实验室检查确定。 (2)肺动脉高压及右心室肥厚、增大的依据，一般可根据体征、X线、心电图、超声心动图、心电向量图等判定。有条件时，可应用右心导管术测定肺动脉压。 (3)右心功能不全的表现，如颈静脉怒张，肝脏肿大、压痛，肝静脉反流征阳性|，下肢水肿及静脉压升高等。 治疗 （一）急性加重期： 1、控制感染：如有发热，特别是咳嗽痰量增多并呈脓性时应积极给予抗菌药物治疗。抗菌药物选择应依据患者肺功能及常见的致病菌，结合患者所在地区致病菌及耐药流行情况，选择敏感 抗 菌药物。参照COPD加重期抗菌药物的选择。 2、保持呼吸道通畅、纠正缺氧和二氧化碳潴留 3、治疗呼吸衰竭 1)氨茶碱：0.25 g，一日1～2次，静滴。 2)糖皮质激素：地塞米松5mg，一日 1次，静滴；或泼尼松20mg 一日2次，口服。 3)l祛痰药：常用药物有氨溴索3 0mg，一日3次口服，或溴己新8 ～16mg一日3次，口服。 3、治疗心力衰竭 与其他病原导致心力衰竭的治疗有 所不同：在积极控制感染、保持呼 吸道通畅 的基础上：如果心衰控 制不满意，再考 虑使用利尿剂及 正性肌力药物。 3、治疗心力衰竭 （1）利尿剂使用原则：间隙、交 替、缓和利尿，利尿过快过猛易致电解质紊乱，甚至低钾、低氯性碱中毒；同时痰不易咳出。 联合应用保钾利尿剂氨苯蝶啶5 0mg，Bid口服，或螺内酯20mg B