耳鼻咽喉科保健调查票.DOCVIP

耳鼻咽喉科保健調査票 ○この調査は耳鼻科検診のかわりに行うものとし、日常の健康管理に役立てるための調査です。 ○記入の際は該当学年欄に、保護者の方がお子さんと話し合って記入してください。 氏　名　　　　　　　　　　　　　　男?女 学年 小?2 小?4 小?6 中?2 中?3 組 番号 Ａ．今までに受けた治療及び年齢 アレルギー 性鼻炎 中耳炎 ちくのう 難聴 アデノイド 切除 扁桃摘出 その他 歳 歳 歳 歳～ 歳 歳 病名： 歳 Ｂ．現在、かかっている耳?鼻?のどの病気や、特に気になる症状がありましたら記入してください。 学年 小?2 小?4 小?6 中?2 中?3 現在?治療中の病気 特に気になる症状 Ｃ．下表の該当することがらに○印をつけてください。なお、○印がある場合は、学枚医指示のもと指導用パンフレットを配布することがあります。その場合は、配布されたパンフレットをよくお読みください。 項　　　　目 小学校 中学校 2 4 6 2 3 耳 1 いつもテレビの音を大きくしたり、近くに寄って見ている。 2 名前を呼んでも返事がなかったり、いつも聞き返す。 3 ツーンとしたり、痛くなったり、つまった感じがしたり、耳なりのすることが時々ある。 4 耳の聞こえがひどく悪い。 5 耳からときどき水やうみがでる。 鼻 1 いつも黄色や緑色の温い鼻汁がでている。 2 くしやみが続けてでる。