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肝癌误诊为肝脓肿6例临床研究 原发性肝癌(primary liver cancer, PLC),是全球第 5大常见的恶性肿瘤，占肿瘤致死原因的第3位，全球每年 有超过50万人患有肝癌，其中一半以上在中国[l]o该病 起病隐匿，早期缺乏典型症状，大多数患者就诊时已经属于 中晚期，且临床表现多样化，其中易误诊为肝脓肿。我科收治原发性肝癌误诊为肝脓肿6例，现报告如下。 1临床资料 1. 1 一般资料 本组男4例，女2例，年龄35?78(平 均56. 5)岁。既往有慢性乙型肝炎病史3例，长期饮酒史1 例，肝癌家族史1例，胆道结石2例。 1.2临床表现6例病史7 d至1月不等，全部病例 均出现不同程度右上腹腹痛，不规则性。4例伴有发热，呈 不规则性，体温最高38. 5°C?4(TC不等，2例伴有纳差、乏 力、消瘦等，轻度黄疸1例，6例就诊前均使用抗生素，治 疗效果不明显。 1.3影像诊断B超T显示肝脏病变为巨块型液性占位2 例，病变范围8?12 cm,多发性1例，3例病变范围4?6 cm,伴有右侧胸腔积液1例，腹水1例。CT提示病变大小的 形态欠规则、边缘稍模糊的低密度影，中央可见气体，边缘 可见厚壁，增强后动脉及囊壁可明显强化，延迟期明显消退。 6例均诊断肝脓肿，肝右叶占位4例，左叶2例。有2例B 超提示不排除肝癌。 1.4实验室检查5例肝脏功能均有不同程度的损害，3 例乙肝表面抗原抗体阳性，6例AFP均阴性，血白细胞和中 性粒细胞计数升高3例， 肝功能异常2例。 1.5治疗经过2例行腹腔镜脓肿开窗脓肿引流术，术 中取肝活检，结果均不支持肝细胞癌，脓液培养阴性。4例 在B超定位经皮穿刺抽液，抽出黄色脓性液2例，取脓液作 细菌培养+药敏，均未培养出细菌，2例为脓血性液，2例作 经皮肝穿刺活检，未支持肝癌。6例均联合使用抗生素，病 情稳定出院。 1.6误诊情况2例出院后3周回院复查，4例2月回 院复查，作B超及CT检查，其中肿物增大4例。肝内转移2 例，黄疸2例。6例均作B超定位取活检，病理提示均为原 发性肝细胞癌。6例均无手术切除指征。 1.7再次治疗及转归 行TACE治疗2例，余病例均不 同意进一步治疗。2例3个月内死亡，4例8月内死亡。 2讨论 原发性肝癌是人类最常见的恶性肿瘤之一，据统计我 国每年约有13万人死于肝癌，原发性肝癌若不治疗平均生 存期仅为1?3个月[2], 60?70年代，以AFP和超声为 基础的诊断方法在临床上的应用大大提高了肝癌的早期诊 断水平；80年代，新的影像学技术的应用和多种新的治疗模 式的提出进一步提高了肝癌的诊治水平，肝癌的早期诊断依 然存在问题关于肝癌的早期发现，应当肯定目前以AFP和现 代影像学相结合的诊断技术，以高危人群作为主要筛选对 象，临床上肝癌的诊断体系已相当完善，但有些肝癌临床表 现不典型，特别是AFP阴性患者，大的肝癌常有中心坏死甚 至液化，貌似肝脓肿，临床上也可有发热。可表现为混合性 占位，易至误诊为肝脓肿，延误患者的最佳治疗时间。细菌 性肝脓肿是临床较常见的疾病。但部分病例表现也不典型， 同肝内其他占位病变鉴别有一定困难，常常误诊为肝癌等。 2.1误诊原因分析①对不典型的肝癌认识不足，过分 依赖实验检查及影像检查。B超及CT对不典型的肝癌诊断有 一定的误差，目前肝癌临床诊断主要依赖临床症状及肝炎病 史、AFP升高及影像检查发现肝脏占位等，确诊主要是病理 学支持。本组病例，有两例进行腹腔镜下行肝脓肿切开引流, 发现有脓液，肝脏表面未发现典型的癌肿，取肝脏表面组织 活检，未发现肝癌，由于是在腔镜下手术，无法用手感触肝 脏肿物情况，且取肝组织活检也仅是肝脏表面，所以出现误 诊。?B超定位穿刺抽出脓性液后满足肝脓肿的诊断，仅作 脓液细菌培养及药敏，未作肝活检及脓液细胞学检查。③接 诊医师被患者有发热及上腹部疼痛等症状，往往先人为主的 考虑为肝脓肿，造成误诊。④B超及CT表现不典型，病例表 现不典型，同肝内其他占位病变鉴别有一定困难，常常误诊 为肝脓肿等，因为大的肝癌常有中心坏死甚至液化，貌似肝 脓肿，临床上也可有发热。杨玉兴，陈一伟等［3］曾报道2 例以发热为首发的原发性肝癌，起初亦曾经误诊为肝脓肿。 ⑤临床医生有时片面认为CT的诊断确诊率优于B超检查， 本文2例病例B超提示不排除肝癌，但没有引起临床医生的 足够重视，而过多的相信肝脏穿刺抽出脓性液。⑥脓液仅作 细菌培养及药敏，未作涂片进行细胞学检查。 2.2误诊预防及经验教训 临床上B超诊断原发性肝 癌准确率及敏感性在很大程度上取决于检查者的经验及仪 器的灵敏度，针对AFP阴性，肝脏占位性质不能明确诊断， 可予作MRI检查，近年来，随着新型MRI增强剂的应用，MRI 显示出较CT优越的早期肝癌辨别能力，本组6例患者均未