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肺结核涂阳初治合并乙肝后肝硬化失代偿期病人的抗结核 治疗1例病例报告 （南京市高淳人民医院 江苏 南京211300） 【摘要】目的：探讨肺结核合并肝硬化的抗结核治疗。方法：回顾1例帅结核 涂阳初治合并乙肝后肝硬化失代偿期病人的病历，讨论是否存在误诊，查找相关 文献，探讨抗结核治疗方案，总结经验教训。结果：这1例乙肝后肝硬化失代偿 期病人在被诊断为“肺结核涂阳初治”前，有1次住院，当时诊断为“肝性胸水”， 应修正为“结核性胸膜炎”，当时未抗廃，延误了病情，直到该病人出现了活动 性帅结核才抗虏。该病人经过其他医生的抗虏治疗，疗效不佳，等转到笔者手里， 才给予调整合适的抗虏方案，将肺结核治愈。结论：临床诊断应全面，不能误诊、 漏诊，应重视实验室检查结果对诊断的作用。笔者认为应及时根据病人的实际病 情，严密监测肝肾功能、血常规等实验室检查，并及时调整合适的抗虏方案，才 能获得比较满意的疗效。 【中图分类号】R521 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752 （2015） 35-0376-03 1 ?前言 肺结核合并肝硬化的治疗，一直是临床医学的难点，一般医生都选择保 守治疗。如何治疗该类疾病，笔者做了一些探讨。 病例介绍： 某病人，男，1939年出生，多次住院。 2007-8-22住院，情况如下。 主诉及现病史：患者10余天前无明显诱因下出现腹胀、胸闷、干咳， 伴乏力、纳差、尿量减少。 既往史：2000年发现乙肝后肝硬化（失代偿期）。 体格检查：体温37°C脉搏74次/分呼吸16次/分血压90/60mmHgo 轻度贫血貌，全身皮肤粘膜轻度黄染，有肝掌，面颈部可见数枚蜘蛛痣。右侧胸 壁肋间隙增宽，右侧呼吸动度弱，语颤右侧偏弱，左肺叩诊呈清音，右中下肺叩 诊呈浊咅，左肺及右上肺呼吸咅清,右中下肺呼吸咅消失，两肺未闻及明显啰咅。 腹略膨隆，腹壁静脉轻度曲张。腹软，肝肋下3cm,质地II度，脾肋下5cm,质 地II度。全腹轻度压痛，肝区无叩击痛，移动性浊音阳性。 实验室及器械检查：B超：“肝硬化伴右叶多发囊肿，少量腹水伴胆囊 壁水肿，脾肿大，右胸腔中至大量积液”。 住院经过：查血常规三系减少；胸水：“LDH601U/L , ADA 69.9U/L；白 细胞 2800times;106/Lv ；乙肝两对半:“HBsAg(+)、HBsAb卜)、HBeAg卜)、HBeAb(+)、 HBcAb(+)”； CRP 67.83mg/L, CHE 1968U/L；全胸片：“右下肺野透亮度减低,右 侧肋膈角变钝”；HBV-DNA6.75times;105copies/mlo主要予护肝、利尿、消炎、 抽胸水 治疗，两次抽液1700mlo 出院情况：咳嗽、胸闷较前明显好转。 出院诊断：1?乙肝后肝硬化(失代偿期)2.肝性胸水。 出院医嘱：予螺内酯片40mg tid po,咲塞米20mg tid po,盐酸普蔡洛 尔片lOmgtid po,左氧氟沙星片0.1 tid poo 出院后多次住院。其中2011-1-12住院，情况如下。 主诉：反复咳嗽、咳痰3月余，加重3天伴咯血。 既往史：因反复上消化道大出血，内科保守治疗效果欠佳，于2008-10-30 行“脾切除术+门奇静脉断流术”，术后未再出现上消化道出血。 体格检查：体温36.7°C脉搏75次/分呼吸18次/分血压 120/75mmHgo全身皮肤粘膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。双肺可闻及散在湿性 啰音。心率75次/分，律齐。腹平，正中可一长约18cm纵行陈I口性手术疤痕, 无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛，肝肋下未触及。肝区无叩击痛。 实验室及器械检查：血常规：无明显异常。肝功能：“总胆红素 10.7mu;mol/l,谷丙转氨酶18U/L,谷草转氨酶29U/L”。全胸片(2011-1-11)： “左中上肺病变，考虑结核；左下肺少许渗岀灶；慢支肺气肿”。肺部CT (2011-1-11)：两肺多发病灶，考虑结核，左肺上叶空洞形成S 住院经过：查CEA:2.02ng/ml； NSE:6.94ng/mk细胞角蛋白19片 段:4.39ng/ml；乙肝两对半：“HBsAg(+)、HBsAb卜)、HBeAg(?)、HBeAb(+)、HBcAb(+)”； 血沉:71mm/lh；凝血功能(2011-01-12): “凝血酶原吋间(PT):14.6sec＞凝血酶原吋 间比率(Ratio):l?27”°三次痰涂片找抗酸杆菌均(3+),予以抗虏(左氧氟沙星, 乙胺丁醇，阿米卡星，优福宁)，保肝等治疗。 出院情况：两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。复查全胸片(2011-1-21): “1.左中上肺病变(范围较前略增大)，考虑结核，2?左侧胸膜增厚，3?左下肺少 许渗出灶，4?慢支肺气肿”。 出院诊断：1?III型结核 上中下/上中下 涂