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肥厚型心肌病诊断及治疗探究进展 ［关键词］肥厚型心肌病；遗传；诊断；治疗 中图分类号:R542. 2文献标识码:A文章编号：1009_816X (2012) 06_0485_03 D0I： 10. 3969/j. issn. 1009_816X. 2012. 06. 21 肥厚型心 肌病(hypertrophiccardiomyopathy, HCM)是一种不明原 因的以左室肥厚为特征的疾病，且不伴有心室腔扩大，除外 了其他引起心脏肥厚的心血管或全身疾病［l］o HCM多为常 染色体显性遗传，发病率约1/500,病死率1%?2%,可在 任何年龄段发病，是导致青少年猝死的常见原因之一 ［2］。 HCM具有发病年龄、发病程度和猝死风险等临床表型多样性 的特点，因此临床医生应加强对HCM的认识，提高诊断水平, 改善预后。 1遗传的影响HCM被认为是由编码肌小节和其它肌纤维 蛋白的基因发生突变引起的［1］。个体间表现的多样性与基 因的异质性相关，目前在已经明确导致HCM的8个基因中发 现至少1400个突变位点［3］。8个明确导致HCM的基因为B_ 肌球蛋白重链(MYH7)、肌球蛋白结合蛋白C (MYBPC3)、肌 钙蛋白T (TNNT2)、肌钙蛋I (TNNI3)、a肌球蛋白(TPM1)、 肌动蛋白(ACTC)、调节轻链(MYL2)和基本轻链基因(MYL3)。 其中，B_肌球蛋白重链(MYH7)和肌球蛋白结合蛋白C （MYBPC3）基因突变所致的HCM约占病例总数的80% [4]。 一个基因的两个等位基因中一个（或单体）发生突变足以引 起HCM。Kelly [5]等人还在某些个体中发现了多基因突变, 这些多基因突变的患者临床表现更为严重，包括疾病的发病 较早，疾病的并发症进展迅速如心脏急性衰竭。虽然没有确 定，但多个基因突变可能是HCM严重程度的标志。在HCM患 者中还存在其他的基因突变，但目前还没有充分证据表明这 些基因突变能够引起肥厚型心肌病，随着研究的进展，会发 现更多的致病基因。目前已发现的多种基因和多个突变位点 不仅可以用来探究该病的发病机制，也可作为未来的治疗靶 点。运用分子遗传学来指导肥厚型心肌病的诊断与治疗，为 HCM的治疗带来了新的曙光。 2遗传检测策略及家庭筛查HCM遵循常染色体显性遗传, 因此，患者一级亲属有50%的机会携带突变基因。由于HCM 的突变高度显性，携带有突变基因的人一生中有95%的可能 出现肥厚型心肌病的临床表现（表型阳性）[1],我们可以 通过基因检测对遗传状况进行明确诊断，同时也可对肥厚型 心肌病患者家属进行鉴定。基因检测应针对整个家族而不仅 仅是针对个体。对于一个确定了基因突变的家庭，强烈建议 家庭成员在进行基因检测之前进行遗传咨询，充分了解测试 结果的优缺点。在基因检测的过程中，可发现有基因突变（基 因型阳性）而无心肌肥厚（表型阴性）年轻的家族成员，由 于表型表达和外显突变率是年龄依赖的，随着年龄的增长， 突变携带者的临床症状才逐渐显现，因此对此类人群建议通 过体格检查、心电图和二维超声心动图或心血管磁共振（MR, CMR）定期进行临床筛查，见表1。 1.过早死亡的恶性HCM家族史，或其他不良并发症 2?患者是在激烈训练中竞技运动员 出现症状 其他临床表现怀疑早期左室肥厚每12?18个月 检查出现症状或至少间隔五年检查一次，有恶性临床表 现和迟发肥厚型心肌病家族史的患者，应缩短时间间隔。注: *当未能识别病理突变或基因检测结果含糊不清或没结果 时。 +年龄需要考虑到个体生理发育的差异，在部分患者可 能很早就要进行筛选。初步评估应不迟于青春期早期。3HCM 诊断肥厚型心肌病是一种临床症状多样化的异质性心脏疾 病，每一个HCM患者的症状与体征都有很大程度的不同，大 多数患者的主要症状表现为渐进性的气短、呼吸困难、胸痛、 乏力及心悸。呼吸困难和胸痛是最常见的症状，但多数患者 可长期无明显症状，最后导致猝死成为该病的首发和惟一表 现。超声心动图作为确诊肥厚型心肌病的重要手段，它可以 提供肥大的分布和严重程度、左心室空腔尺寸，并评估左心 室收缩和舒张功能、心室流出道梗阻和二尖瓣返流。临床上 通常认为超声提示最大左心室壁厚度215nmi可诊断为肥厚 型心肌病，13mm至14mm为临界值，特别是伴有其他因素的 情况下(如HCM家族史)。由于超声心动图不能反映青春期 前的心肌肥厚，而大多数HCM的临床症状直到中年以后才逐 渐显现，因此建议HCM的一级亲属青春期之后定期进行超声 心动图检查［6］。最近，心血管磁共振(CMR)在诊断肥厚 型心肌病方面使用频率逐渐增加，与超声心动图相比，CMR ［7］具有高空间分辨率，能够重建左心室三维结构，并能 精确定义肥厚心肌的分布及类型；可以任意切面显示，观察 无死角的特