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胆囊切除和胆道探查术临床体会 【关键词】胆道探查；胆道结石；胆囊切除术；操 作要点 【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】 1004-7484 (2013) 04-0626-01 术前详细了解病变的部位及范围、胆系的功能、手术适 应证及麻醉方法的选择等，是手术成功的决定性因素。现将 胆囊切除及胆道探查术临床体会报告如下： 1胆囊切除术体会 切口选择在肝门处常可见到预测不到的解剖变异，术中 要随机应变，果断处理好特殊情况。术中创造好腹肌松弛和 充分暴露手术野条件。手术切口要正确适当, 充分暴露手术野条件。 手术切口要正确适当, 一般根据患者 的体态及病情而定。手术中施术者及助手动作要轻柔，术中 一旦改变了局部的解剖关系，则容易出现手术意外或胆心反 射等。腹腔探查合并多种疾病的患者在行胆囊切除时必须进 行系统的腹腔探查，从而可早期发现胃、肝、肠及胆囊、肝 外胆管的其他病变或十二指肠、胰腺、胃小弯、冃窦部的新 外胆管的其他病变或十二指肠、胰腺、胃小弯、 冃窦部的新 情况。对于慢性胆囊炎的患者，术中要特别注意肝脏，在必 要的时候术中进行胆管造影以减少肝内结石的漏诊及肯定 诊断或处理合并的其他病变。 解剖胆囊三角精确解剖胆囊三角是胆囊切除术的一个 关键性步骤，也是防止意外损伤的关键，肝门区的位置较深、 较固定，血管及胆管的变异较多，认真的解剖可减少不必要 的损伤或发现潜在、危险的异常结构。胆囊动脉、肝右动脉 的异位起始，胆囊管的解剖异常及各种类型的异常副肝管 等，在手术中只要认真的解剖胆囊三角均可以发现这些异常 情况。在手术前早期的预测，对于可能出现的解剖变异要有 思想准备。处理胆囊动脉处理好胆囊动脉是胆囊切除术的第 二个关键步骤。约30%的患者有1支以上的胆囊动脉，而部 分胆囊动脉来源于异位起始的肝动脉[1] O有的患者肝右动 脉通过胆囊三角或与胆囊管伴行，在胆囊颈部才分出胆囊动 脉。游离胆囊管切除胆囊保护副胆管，不管是顺行法还是逆 行法都有损伤某一肝管的可能，手术中对每一个环节都要认 真操作。肝管中常损伤的是副右肝管，约占肝管损伤的20%, 因为副右肝管直径较细，而且很难与粘连带相鉴别，术中要 对所有的粘连带结扎切断，可能损伤副肝管，造成术后胆汁 渗漏。在分离胆囊时，胆囊颈部结扎或切断都要紧靠胆囊壁, 在遇到致密的索状带样结构要仔细辨认，其来源及与胆囊、 胆管的关系[1],如果是副肝管，在其汇入胆囊管处的远端 处理胆囊管，副肝管直接汇入肝总管时，就要进行妥善的保 护，一旦损伤要进行结扎，对大的肝管支损伤后要进行对端 吻合并引流。结扎胆囊管前必须认清与胆总管、肝总管及肝 管处的关系，否则不能切断胆囊管[2],另外必须松弛 胆囊，不加任何牵引力量下距胆总管3-5 cm处再处理胆囊 管。 对于胆囊管较长，而且在肝十二指肠韧带内与胆总管伴 行汇入胆总管较低位置的特殊患者，不要分离胆囊管，在靠 近胆总管处切断胆囊管即可，因为过分的分离胆囊管容易损 害胆总管壁的营养血管，从而导致术后胆总管壁纤维化，胆 总管瘢痕狭窄或坏死穿孔。对于胆囊管嵌顿结石或者造成了 胆总管痿的患者，要先切开胆囊取出结石，再剪除多余的胆 囊壁，利用部分胆囊管壁缝合修补胆总管，然后再向胆总管 内旋转形管引流。在结扎胆囊管前要注意不要过多解 剖胆囊管, 剖胆囊管, 以免造成胆总管的损伤，只要注意一点：残留的 胆囊管无炎症、无结石或无嵌顿梗阻［3］。 2胆道探查术体会 但是随着近年来，对胆道及胆囊的生理病理的研究逐步 加深，胆囊的功能越来愿受到临床的重视，在胆囊没有明显 结石及炎症的情况下,尽量保留胆囊 结石及炎症的情况下, 尽量保留胆囊, 此时胆管的切口尽 量要距离胆囊颈管入胆总管处lcm以上，型管近端短 臂要剪侧孔，型管要稍细于胆总管内径［4］。有部分病 例嵌顿处可发生胆总管十二指肠内漏、胆总管血管内痿。 远端探查传统方法一般用胆道探条，看是否通过6号探 条，此种做法存在一定的风险，如有必要，事先切开侧腹膜, 掀起十二直肠，伸入右手至十二指肠后，左手拿探?条，在右 手指触摸引导下插入探条，注意角度和力度。如遇壶腹处小 结石，右手大拇指固定十二直肠，其余手指引导探条，可分 次用力，如仍不过，则打开十二直肠，切开乳头，取出结石 ［5］。 近年来，一般把胆管结石取净后，用较软的橡胶尿管（直 径0. 6cm）送入胆道远端看是否能通过，如能通过，则一边 退管一边用盐水冲洗胆管。如尿管通不过，则向胆总管远端 注水，如顺利注水100ml则证明胆道远端还是通畅的，但是 稍有狭窄。但如注水困难则远端堵塞或极度狭窄，此类需做 胆肠吻合术。胆管远端一般狭窄，不会对胆道造成太大影响, 但试图通过胆道探条扩张胆总管远端治疗胆道远端狭窄者， 往往事与愿违，胆道狭窄更加厉害，以致不得不做第2次