肠结核和克罗恩病临床研究比较和鉴别诊断.docxVIP

肠结核和克罗恩病临床研究比较和鉴别诊 近年来，由于艾滋病的流行、人口流动性增加、生 活方式逐渐西方化及内镜等诊断技术的提高和普及，结核病 和克罗恩病（CD）的发病率和患病率均有增加趋势。但临床 上，肠结核和CD在症状、体征、内镜下表现及组织病理学 方面都有很多相似之处，鉴别较困难。现就肠结核和CD的 临床特点及两者的鉴别诊断进行复习、归纳、总结，旨在为 临床提供参考。 1?流行病学WHO统计，2006年全世界共有20亿人感染 结核病，170万患者死于结核病。欧洲统计分析发现，在40 万结核病人中，肠结核占l%o CD的发病率和患病率具有地 区差异，亚太地区低于北美或欧洲。 2?—般情况有报道称肠结核多见于青壮年女性患者， CD亦多见于女性且多为白种人［1］。但另有研究称肠结核和 CD均多见于青年男性患者，男女比例分别为1.86： 1和1.5： l［2］o肠结核患者多为长期居住在结核病流行区或去流行区 旅游者，居住环境简陋、落后、过于拥挤的低收入群体、嗜 酒或静脉吸毒者，以及医院附近居民或医疗工作者［3］,而 CD患者多为居住在大城市、受过良好教育且生活较富裕的青 年人［1］。 临床症状及体征肠结核最常见的临床表现是腹痛， 疼痛部位不定，其他症状还有：慢性腹泻，发热、便秘、便 血，肛门周围病变及关节酸痛等肠外症状，常合并不全肠梗 阻、肠穿孔等。病变最多见于回肠末端和盲肠，可累及从口 腔到直肠整个消化道。CD亦可累计整个消化道，多见于回肠 末端和邻近结肠。临床上以腹痛、腹泻、腹块、肠梗阻和痿 管形成为特点，可伴有发热、营养障碍等全身表现及关节、 皮肤、眼、口腔黏膜、肝脏等肠外损害。肠结核和CD可合 并存在，相较正常人群，炎症性肠病患者更容易患肠结核。 实验室检查PPD实验诊断结核病的敏感性和特异性 分别约 70%-99. 9% 和 64.2%-84%。Quant if eron TB gold (QFT-G)重组抗原敏感性和特异性高达84. 29%和96%,可 用于诊断肺结核和肺外结核［4］。应用PCR技术诊断结核的 敏感性为74. 1%,特异性为96. 1%,且PCR和组织病理学结 果的一致率高达0. 737［5］。肠结核患者的血清抗结核抗体及 红细胞沉降率常有升高。T-spot. TB在ITB中的阳性率显著 高于CD,其敏感度和特异度分别为92. 0%和92. 3% ［6］。血 清CRP水平变化可预示病情转归。CD患者常见贫血，活动期 血沉加快，粪便隐血实验常阳性。 影像学表现 胸腹部X线检查诊断肠结核和CD时价值 及其有限。肠结核患者CT扫描时很少表现为肠壁增厚，不 对称性肠壁增厚尤其少见，且肠壁没有分层现象，常表现为 淋巴结增大，但淋巴结中央常强化减弱°CD患者肠壁常呈同 心圆形或者对称性增厚，厚度约0. 6-1. 5mm,大约50%的CD 患者CT上可见到肠壁分层［7］ o小肠CT诊断CD的整体敏感 性和特异性均较高，分别达75%-90%和76%-89%［8］。在诊断 小肠活动性CD及穿孔、窦道及脓肿形成等CD并发症方面， CT和MRI诊断价值相似，敏感性分别高达95. 2%-100%和 90. 5%-100%［9］,但因为MRI无放射线，近几年已有学者提 出应用MRI代替CT诊断CDo目前MRI在诊断CD时的具体表 现尚无统一定论。 6?内镜内镜诊断CD和肠结核的灵敏度、特异度和准确 性分别为 80%、25. 6%和 49. 3%和 86. 7%、46. 2%和 63. 8%［10］。 肠结核和CD常发生在回肠末端，因此结肠镜检查应检查至 回肠末端。内镜下肠结核可分为四种类型，即：炎症型、溃 疡型、增生型和混合型。炎症型为肠结核的早期表现，常见 内镜下表现为：粘膜充血水肿、糜烂伴表面渗出，病变较表 浅，无溃疡和增生性病变。溃疡型肠结核常表现为肠壁散在 大小不均等的溃疡，表覆黄白苔，溃疡界限多不明显；增生 型肠结核表现为增生性结节，呈铺路石样改变。混合型为上 述多种病变共同存在［11］。CD是全消化道疾病，大约有 10-30%的病人病变部位在小肠，结肠镜下可见非对称性、节 段性黏膜炎症、纵行或阿弗他溃疡、鹅卵石样改变，可伴肠 腔狭窄和肠壁僵硬等［12］。Lee YJ及其同事认为CD患者常 表现为肛门直肠周围病变，铺路石样改变，纵行或阿弗他溃 疡，而肠结核病变常小于四个节段，内镜下见回盲瓣变形， 横行溃疡，疤痕或假息肉形成［13］。胶囊内镜和双气囊小肠 镜（DBE）检查可以直接观察病变部位及性质。 7.组织病理学表现 原则上，组织病理学检查发现干酪样肉芽肿或找到抗酸 杆菌可以确诊肠结核，但是临床上阳性率很低。虽然内镜下 肠结核和CD均可表现为非连续性粘膜炎症、节段性病变和 肉芽肿性炎，但显微镜下肠结核的肉芽肿数量较多，体