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单采血浆站执业项目变更申请表 申请单位（盖章）： 单位地址： 单位法定代表（签名）： 联系电话： 邮政编码： 传真号码： 执业许可登记号： 申请变更项目内容： 申请日期： 年 月 日 填 表 人： 海南省卫生和计划生育委员会制 填 表 说 明 1、项目变更指法人变更、地址变更、机构名称变更和采浆区域变更等。 2、设置浆站的血液制品生产企业变更需由原设置前企业和变更后设置企业递交变更交接有关文件证明。 3、此表填报一式三份。 一、申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 机构名称 机构地址 法定代表人 （主要负责人） 采浆区域 血液制品生产企业 二、提交文件、证件及变更登记理由 申请变更登记 提交文件、证件 申请变更登记理由 单位法定代表人签名： 公章 年 月 日 联系人： 电话： 三、卫生计生行政部门审批意见 省卫生计生委意见 受理人员意见： 签名： 年 月 日 主审人意见： 签名： 年 月 日 负责人签名： （盖公章） 年 月 日