连续性血液净化技术在ICU中的应用指征及范围季大玺.docxVIP

连续性血液净化在ICU中的应用指征及范冃 南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所 南京大学医学院临床学院 季大玺 近 年来，连续性 肾脏替代治疗(Continous renal replacement therapy, CRRT)技术日益成熟，与传统的血液透析疗法(I1D)相比，很大程度 上克服了间歇性血液净化所存在的“非生理性”治疗缺陷，其临床应用范围远远 超出了肾脏替代治疗领域，已经扩展到各种临床上常见危重病例的急救［门。这 一技术在国外重症监护病房(intensive care unit, 1CU)中普遍地得到使用， 临床疗效评价日益肯定I?】。CRRT这一名词似乎尚不能完全概括此项技术的实际 内容，因此，作者认为将 CRRT系列技术改为“连续性血液净化(continuous blood purification, CBP) ”更符合临床实际内涵，更有利于这一技术的发展⑶。 CBP的特点 1血流动力学稳定 1CU中复杂性ARE患者常常有血流动力学不稳定，CBP 能缓慢、连续、渐进地清除水份，大量研究证实血流动力学能保持稳定，具有良 好的耐受性。血流动力学不稳定的患者也不能耐受IIID,更适合CBP治疗口］。 1.2液体平衡 CBP可随时清除过多的液体，精确调控容量负荷，保持液体平 衡，不会加重ICU中复杂性ARF患者原有的危险因素 1?3溶质清除率高 CBP基本的理论是保持更加符合生理状况，缓慢、连续性 清除溶质，在整个治疗过程中，CBP清除的尿毒症毒素累积量明显优于IHD,如 果CBP置换液量增至2L/h,则IIID必须7次/周，6-8h/次，才能达到相同的尿 毒症毒素清除率口打 1.4营养支持 ICU中复杂ARF患者需要由糖和脂肪提供热量至少每天 125~146KJ ? KgW,并需要氨基酸1. 5~1?7g ? kgW, CBP不仅为营养支持准备 了 “空间”，同时能控制代谢产物、水及代谢性酸中毒，这些为营养支持治疗及 静脉用药提供了充足的保证口］。 1.5清除炎症介质 近年来研究证实CBP可清除炎症介质。这给治疗ICU中 ARF合并MODS带来了新的理念，其主要机制是对流与吸附清除炎症介质，同时 能调整机体免疫内稳状态［3 4］o 1.6肾功能恢复 IHD过程中反复发生低血压，导致肾脏灌注压下降，促进肾 小管上皮细胞坏死，或者阻碍原有坏死肾小管细胞修复，透析膜生物相容性差也 影响肾功能恢复，而CBP提供血流动力学稳定及合成的高通量透析膜，从而更有 利于肾功能恢复? 3\ CBP在ICU中的应用指征及范围 1复杂性ARE 目前CBP治疗1CU复杂性ARF患者的指征，尚无统一标准，大 多数学者基本出发点是当内科治疗失败时，患者出现尿毒症综合症或水、电解质 失衡时，才开始给予CBP治疗，这种标准对于病情相对稳定或单纯性ARF可能是 合理的，但对于TCU中复杂性ARF患者是十分危险的C2]o ARF伴有心血管功能衰 竭、ARF合并脑血管及ARF伴有高分解代谢选择CBP治疗己达成共识⑶。CBP不 仅是替代肾脏功能，同时还担负多器官功能支持，故人们提岀肾脏替代治疗及器 官支持治疗指征两部分门打 1. 1肾脏替代治疗指征 ①急诊治疗指征：高钾血症，酸屮毒，肺水肿；② 尿毒症并发症；③控制溶质水平；④清除液体；⑤调节酸碱和电解质平衡 1.2多器官支持治疗指征 ①营养支持；②急性心衰时清除液体；③心肺旁 路时清除液体与炎症介质；④Sepsis时调节细胞因子平衡；⑤肿瘤溶解综合征 时清除磷和尿酸；⑥ARDS时纠正呼吸性酸中毒，清除水份与炎症介质；?MODS 时调节液体平衡。 2. 2欧洲CBP在TCU中应用指征⑹ 尿(尿量200ml/12h) 无尿/极度少尿(尿量50ml/min) ⑶ 高血钾(K+6. 5mmol/L) ⑷ 严重代谢性酸屮毒(血pIK7.1) ⑸ 氮质血症(血尿素30mmol/L) ⑹ 明显的组织水肿(尤其是肺) ⑺尿毒症性脑病 ⑻尿毒症心包炎 ⑼ 尿毒症神经/肌肉损伤 严重高钠血症([Na] 160mmol/l)或低钠血症([Na] 115mmol/l) 高热 药物过量和可透析的毒素 2. 3非肾脏疾病 目前CBP在ICU非肾脏领域疾病屮的应用仍有争议Li。它并 不是IHD的一种简单的改良，对于ICU危重患者的治疗不同于一般肾脏疾病，前 者病情往往笃重，需要平衡渐进性治疗。另外，重症患者要实现内环境平衡，不 仅要行血液净化，而且还要彻底纠正代谢紊乱及清除炎症介质。因此，作者建议 早期应用CBP清除炎症介质和维持体液平衡，对SIRS、MODS、急性坏死性胰腺 炎、严重创伤、感染和烧伤等疾病的病理产生影响，调控炎症反应阻断其发展， 可能是防治MODS的关键。从而扩大了 CBP临床应用范围》3\还有人将CBP应 用于心