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第十九章 镇痛药 何欢 南昌大学抚州医学分院药理教研室 慢痛（钝痛）：定位不明确的“烧灼痛”，发生较慢，持续时间长(感染性炎症，腹痛，牙痛) 快痛（锐痛）：尖锐而定位清楚的刺痛，刺激时立即发生，刺激消除后立即消失(严重创伤，烧伤，心梗) 图19-2： 吗啡等阿片类药物可通过： （1）激动脊髓胶质区的阿片-R模拟脑啡肽的作用?P物质? ?脊髓水平镇痛作用； （2）激动脑室导水管周围灰质和丘脑的阿片-R?脊髓以上水平镇痛作用； （3）激动边缘系统的阿片-R，消除因疼痛引起的紧张、恐惧情绪，提高对疼痛的耐受性； （4）激动蓝斑核的阿片-R，引起欣快； （5）激动延脑孤束核阿片-R ?镇咳,呼吸抑制,中枢交感张力降低，胃肠活动。 第三节 吗啡及其相关阿片受体激动药 来源及构效关系： 阿片类生物碱: 按化学结构分为： 菲类：吗啡，可待因－镇痛作用 异喹啉类：罂粟碱－平滑肌松弛作用 吗啡 【体内过程】 口服易吸收，生物可用度低，临床常采用注射给药。 吸收入血后约有1／3与血浆蛋白结合。游离型吗啡能迅速分布于全身组织，但仅有少量通过血脑屏障，已足以发挥药理作用。 主要在肝内代谢，小量游离型白肾排泄，尚有少量可自乳腺排出。t1/2为2.5~3h。 吗啡 【药理作用】 1.中枢作用： ①镇痛、镇静 ②抑制呼吸 ③镇咳 ④缩瞳 ⑤催吐 ①消化道：止泻、便秘 1 镇痛① 急性锐痛② 心梗引起的心绞痛 ③ 内脏绞痛＋解痉药 【吗啡的不良反应】 1．一般不良反应：眩晕、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、嗜睡等。新生儿、婴儿由于血脑屏障发育不全，吗啡易进入中枢发生呼吸抑制。 2．耐受性和依赖性：吗啡反复连续应用，易产生耐受、成瘾。 3．急性中毒：吗啡用量过大可致急性中毒。主要表现为昏迷、瞳孔极度缩小呈针尖样(中毒晚期严重缺氧、瞳孔散大)、呼吸高度抑制、血压降低，可因呼吸麻痹致死。抢救措施采取人工呼吸，给氧气及静注吗啡拮抗剂纳洛酮。也可应用中枢兴奋药尼可刹米 兴奋呼吸。 吗啡 [禁忌证] 吗啡禁用于下列情况： 1．诊断末明确的急性腹痛。 2．分娩止痛、哺乳期妇女止痛：由于吗啡易通过胎盘、乳汁进入胎儿或婴儿体内，引起窒息或呼吸抑制。吗啡还能对抗催产素对子宫的兴奋作用，使产程延长。 3．支气管哮喘、肺原性心脏病。由于吗啡抑制呼吸中枢、抑制咳嗽反射及促使组胺释放。 4．颅脑损伤致颅内压升高患者：吗啡可继发地引起颅内压升高。 可待因 又名甲基吗啡 口服易吸收，在肝内有少量（1/10）脱去甲基转变为吗啡。 镇痛作用仅为吗啡的1/10～1／12；镇咳作用约为吗啡的1／4，应用镇咳剂量时，抑制呼吸作用很弱，成瘾性也很弱，临床用作中枢性镇咳药。一次用药，作用可维持3~4小时。 哌替啶（又名度冷丁） 【体内过程】 口服易吸收，肌内注射吸收更快，故临床常采用注射给药。可通过胎盘屏障进入胎儿体内。主要在肝代谢生成哌替酸和去甲哌替啶，后者有中枢兴奋作用，可能是中毒时引起惊厥的原因。代谢产物以游离型或 结合型随尿排出；少量可自乳腺泌出。t1/2约3小时。 【药理作用】 1、中枢作用 ⑴镇痛、镇静：较吗啡弱而短，镇痛效力为吗啡的1/10，持续2--4h。 ⑵抑制呼吸：作用强度与吗啡相似 ⑶镇咳、缩瞳作用不明显 2、兴奋平滑肌： 作用与吗啡相似而较弱，持续时间也较短 ⑴不致引起便秘，也无止泻作用。 ⑵兴奋胆道括约肌作用较弱。 ⑶大剂量可收缩支气管平滑肌。 ⑷对妊娠末期的子宫正常的节律收缩无影响，不延长产程 3、扩张血管： 引起体位性低血压和脑血管扩张而升高脑脊液压力 【临床应用】 1、急性剧痛： 2、心源性哮喘： 3、麻醉辅助用药： 4、冬眠合剂： 【不良反应】 1、副作用： 2．耐受性和依赖性：3、急性中毒（剂量过大引起惊厥等中枢兴奋症状，中毒时纳洛酮不能对抗惊厥作用，需合用巴比妥类药 ） 【禁忌证】同吗啡。 芬太尼 作用：镇痛效价为吗啡的100倍，im15分钟生效，维持1~2h；芬太尼衍生物有舒芬太尼和阿芬太尼，前者作用更强而久，后者更弱而短。 用途：可作为复合麻醉用药； 可用于各种剧痛； 与氟哌利多配伍用于神经安定镇痛术。 不良反应：眩晕、恶心、呕吐；胆压?，呼吸抑制；肌肉僵直，可用纳洛酮对抗；依赖性比吗啡低。 第四节 阿片受体部分激动药和激动-拮抗药 喷他佐辛（又名镇痛新）： 作用特点： ⑴阿片-R部分激动剂，主要激动κ-R ， 对μ –R有拮抗作用，依赖性小，列为非麻醉药品。 ⑵镇痛效力为吗啡的1/