福建拟建项目压覆矿产资源调查表建设单位名称盖章拟建.DOC

PAGE — PAGE 1 — 附件 福 建 省 ? 拟建项目压覆矿产资源调查表 ? ? ? ? ? ? ? 建设单位名称 （盖章） 拟建项目名称 建设单位联系人： 联系方式（手机）： 建设单位负责人（签字） ? 年 月 日 ?福建省国土资源厅印制 填表说明 ?1、本表适用于本省境内准备建设铁路、公路、工厂、水库、输油管道、输电线路和各种大型建筑物或者建筑群的建设单位填写。 2、建设单位应提交“拟建项目影响范围平面示意图”和影响范围拐点坐标，坐标可附页，须建设单位盖章确认。 3、调查意见由国土资源档案馆填写并盖章。 4、本表应用黑色或蓝黑色钢笔正楷填写，字迹清晰工整。 ?建设单位基本情况 ? 建设单位名称 ? 详细通信地址 ? 电 话 ? 邮 编 ? 拟建项目压覆矿产资源影响范围平面示意图及拐点坐标 （由建设单位或设计单位填写） 拟建项目压覆矿产资源调查结果 （由省国土资源档案馆填写） 经办人（签字）： 单 位（盖章）： 年 月 日