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安徽工程大学大学生创新创业实践基地 入驻申请表 项目/企业名称： 项目/企业负责人： 联系电话： 申请日期： 安徽工程大学大学生创新创业实践基地入驻申请表 项目/企业名称 项目负责人 大一寸彩照 所属行业 □文化创意产品 □动漫游艺 □工业设计与模具开发 □通讯数码技术 □电子商务 □网络工程及系统集成 □数字媒体设计 □现代物流 □软件外包及开发 □其它 工商注册 情况 □已注册 □未注册 工商注册号 注册资本 ￥ 万元 注册地址 项目技术情况 □购买 □合作 □自主研发 □专利 □商标 □版权 □鉴定成果 □其它 项目负责人 （企业法人） 姓名 性别 出生年月 学历（学位） 所在学院 班级 联系手机 QQ或电子邮箱 项目 团队 成员 情况 姓名 性别 家庭住址 联系手机 QQ或电子邮箱 项目概要 （限600字以内，超出请另附A4页） 项目概要（项目简介、经营范围、市场前景及预计孵化效果等方面）。 申请人权责 声明 1、申请人自愿申请加入安徽工程大学大学生创新创业实践基地创业。 2、所申请项目及产品无任何产权纠纷。 3、本人/公司保证上述填写材料真实、可靠，并承担由此引起的相关责任。 申请人（签字）： 年 月 日 毕业生就业指导中心审核意见 经审核，该项目符合入驻条件。 负责人（签章）： 年 月 日 入驻安排 孵化场地 大学生创新创业实践基地 楼 室。 孵化时间 自 年 月 日起，至 年 月 日止。 备注 注：1、请勿溢出表格填写，此申请表共3页，一式两份，毕业生就业指导中心和申请人各留一份； 2、提交申请书时，申请人还须提交本人及团队成员的身份证、学生证复印件、《创业计划书》 及相关资质证明材料； 3、已办理工商注册的项目还需提交工商营业执照（副本）复印件。