胆石症的中西医诊治.pptVIP

胆石症的中西医治疗 概述 胆道系统的任何部位发生结石的疾病； 依据成分分为：胆固醇结石，胆色素结石，混合型结石，黑色结石 中医归属于“胁痛”、“胆胀”等范畴 流行病学 国外： 发病率从高到低：北美、智利、瑞典、美国等； 平均发病率15％～20％，北美印地安妇女达70％； 发病率随年龄增长而增加，女性高于男性； 以胆固醇结石为主； 国内： 成年胆石发病率9％，近年呈上涨趋势； 城市胆固醇结石多，农村胆色素结石多。 胆石的成因 Maki学说： 20世纪70年代胆结石成因研究的突破性进展； 奠定了胆结石成因的理论基础 成石性胆汁是终生存在的形成胆结石的原料 多糖粘蛋白是胆囊分泌的形成结石网状结构的基础 胆囊是结石的加工厂，胆囊炎症、胆道的运动功能异常均是胆石形成的促进因素 影响胆汁成分的因素 肝脏疾病：肝硬化等使胆酸合成减少； 高胆固醇饮食：胆汁中胆固醇增加； 胆道的感染：使胆汁成分发生偏离，利于胆色素的析出； 高脂血症、糖尿病、其他糖脂代谢障碍性疾病 促进胆汁淤滞的因素： 饮食习惯不良:习惯性不进早餐 精神紧张或抑郁者，胆道运动功能障碍 胃大部切除者：胆囊失神经支配 长期静脉高营养 胆囊内异物 SOD：Oddi`s 括约肌功能紊乱 病理 急慢性胆囊炎 急慢性胆管炎：如AOSC 肝内胆管炎，肝脓肿、胆汁性肝硬化等 全身损害：败血症等 中医认识： 情志所伤，饮食不节是主要发病机制 损害因素影响胆的“中清不浊”和“通降下行”是其机理 诊断要点： 急性发作者：Charcot三联症（腹痛，发热和黄疸） 慢性期症状不典型：轻微腹痛。消化不良症候群； B超、口服胆囊造影、 PTC 、 ERCP、 MRCP等 胆囊结石 胆管结石 中医辨证： 气郁型：无明显感染的肝胆管及胆囊结石，以及慢性胆囊炎和胆管炎； 湿热型：急性胆管炎。急性胆囊炎、胆总管结石、梗阻感染等 脓毒型：AOSC、胆囊坏疽，胆囊穿孔。中毒性休克等 胆石症治疗 非手术治疗 西医治疗 中医治疗 中西医结合治疗 手术治疗： 外科手术 微创治疗 胆囊结石口服溶石 历史： 1937年，Rewbridge用外源性胆盐治疗胆石获得成功； 1971年，Thistle等发现鹅去氧胆酸能导致胆汁的胆固醇不饱和； 1973年，Thistle用鹅去氧胆酸治疗13例胆囊结石，11例溶解 代表药物：鹅去氧胆酸(CDCA)，熊去氧胆酸(UDCA) 胆囊结石口服溶石 鹅去氧胆酸 适用于胆固醇结石或胆固醇为主(60％以上)的结石 扩大胆汁中胆汁酸池，并抑制胆固醇合成 毒副作用包括腹泻，肝损害，结石移动(胆石变小) 15㎎/㎏，或1000㎎/d，睡前一次性服用 疗程：直径小于0.5cm，半年；小于1.0cm，两年或更长 熊去氧胆酸 胆囊结石口服溶石 适应证： X线透光的阴性结石、无钙化或结石外周无钙化的结石 CT值小于50Hu或等密度和低密度的结石 飘浮于胆囊上部的结石 结石直径小于1.0cm，非角状或不规则形结石 胆囊收缩功能良好，无形态异常 静止型胆固醇结石，无继发肝功能损害 胆囊结石口服溶石 禁忌证： 有肝脏病、活动性消化道溃疡、炎性肠病、妊娠 有梗阻性黄疸、化脓性胆管炎的病人 无过饱和胆汁的结石 治疗中副作用明显且不缓解 溶石治疗半年以上，胆汁生化指标继影像学检查均没有明显改善 胆囊结石口服溶石 注意事项 鹅去氧胆酸和熊去氧胆酸合用效果优于单独使用 急剧减肥、糖尿病脂质代谢紊乱、口腹调脂药物会影响疗效 治疗中需定期随访生化指标与影像学指标 胆囊结石口服溶石 效果评价 适应证窄小 疗程长，费用高，疗效不佳 副作用多 复发率高，5年复发率73％ 注：目前只用于年老体弱或伴有心肺功能不全、不宜手术者 胆囊结石灌注溶石 历史： 1891年，德国人Welker用乙醚注入T管，开创灌注溶石的先河，但因成功率低，副反应多而停止不前 80年代，新型溶石药物的发现，掀起灌注溶石的高潮 代表药物： 单辛脂(Mo)：很好的胆固醇溶解剂 MTBE(脂族醚)、Na－EDTA、复方桔油乳剂等，效果各家报道不一 灌注溶石 单辛酸甘油酯(monooctanon,Mo) 溶解度高于胆汁酸 1986：Palmer报道,343例M0溶石,26％全部溶解，29％部分溶解，36％无效，9％有副作用 1987：Thistle认为， M0对胆管内胆色素结石无效 副反应太多，如高压灌注进入血循环致溶血，消化性溃疡等 胆囊结石灌注溶石 灌注途径 胆囊造瘘管 经皮经肝胆囊穿刺 经内镜鼻胆管 无胆汁性腹膜炎之虑 因胆囊管口被气囊阻塞，溶石药物不会外溢至胆总管引起肠道并发症 对凝血机制障碍者仍然可行 胆囊结石灌注溶石 适应证 胆囊内的胆固醇结石 直径小于1.5cm的单发或结石大小相似的多发结石 胆囊功能良好无形态异常 禁忌证： 急性胆囊炎