骨科科护理查房记录6月.docVIP

骨科科护理查房记录 时间： 2015年06月10日 地点：骨科病房及医生办公室 参加人员：护理人员： 13 人 实习同学： 2 人 进修： 0 人 合 计： 15 人 参加人员签到： 主查人：何旭林 记录人：邓萍 病人床号： 2床 病人姓名： 病人诊断：腰椎间盘突出 查房形式：讲课及病例查房 查房内容： 一、主查者介绍查房的目的 张建萍：今天 ，我们选择的是一位手术治疗的腰椎间盘突出症病例，腰椎间盘突出症是骨科常见病，其最多见的症状是腰腿疼痛，严重时可引发间歇性的跛行，活动受限。希望通过这次护理查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及时治疗，减轻病人的痛苦。希望大家多多指导，多提宝贵意见，下面由责任护士汇报简要病史。 二、分管护士简述病情经过 何旭林：患者因1年前无明显诱因出现下腰部、右下肢胀痛不适，呈持续性隐痛，无低热盗汗、无麻木下肢无力及间歇性跛行。行腰椎CT检查提示：腰椎间盘膨出，经治疗后，不适间断减轻，半月前，在家中再发右下肢疼痛为引起重视，7天前患者自觉麻木疼痛加剧，无法直立行走，右下肢呈坐骨神经走向分布，右下肢大腿、小腿压痛明显，足背麻木，尤以足踇趾麻木明显。来我院就诊。门诊行腰椎CT提示：腰4-5椎间盘向后突出，右侧神经根受压，腰5骶1腰椎间盘膨出。门诊以“腰4-5椎间盘突出”于2014-9-9 18：00收入院。步入病房，家属陪同。入院后经护理评估：T：36.5℃，P：90次/分，R：20次/分，BP120/75 入院后专科查体：神智清楚，精神可，脊柱及四肢无畸形，要4-5棘突轻压痛，叩击痛，且放射至右下肢胀痛。骶棘肌无痉挛。腰部活动屈伸及侧弯轻度受限，右侧坐骨神经走行区压痛。直腿抬高试验：右侧（+），加强试验（+）。 患者完善相关检查及术前准备后，于2014-9-11日08：40在全麻下行腰4-5，腰5骶1椎间盘髓核摘除术，术毕于12：40返回病房，神志清楚，伤口敷料清洁、干燥，双下肢肢端血运及感觉运动功能正常。保留尿管固定好，尿管通畅，尿液呈淡黄色。术后给予消炎、止痛、脱水、营养神经等药物对症治疗，于术后第一天拔除保留尿管，能自行解便。给予患者饮食指导，功能锻炼指导。 三、分管护士汇报病人存在的护理问题 请结合患者病情及目前存在的护理诊断请大家探讨一下护理措施，以期达到的最佳效果： 张建萍：P1：疼痛：与疾病和手术切口有关 P2：睡眠形态紊乱：与环境改变，伤口疼痛有关 P3：水、电解质紊乱：与术后禁食有关 P4：便秘：与长期卧床有关 P5：生活自理能力下降：与术后卧床、伤口疼痛有关 P6：知识缺乏：缺乏与疾病相关的知识 P7：潜在并发症：深静脉血栓、尿路感染、伤口感染、压疮 肖红：护理目标： 通过全面的评估及对症处理，患者术后疼痛能缓解或减轻，增加舒适感 患者能够安静入睡 水、电解质不紊乱 大便能正常排出体外 患者基本生活自理能力能够满足 通过护士的健康宣教，患者能知晓疾病基本知识及术后康复知识 住院期间不发生相关并发症 谢宗英：护理措施： P1：疼痛： 1、给予心理护理，提供安静舒适的环境，减少外界的刺激。 2、做好疼痛评估，评估疼痛部位、性质、程度 3、护理操作轻柔，给予患者正确的体位 4、指导非药物方法缓解疼痛，多与患者交流分散其注意力， 5、若疼痛不能控制，可遵医嘱应用镇痛药物。 P2：睡眠形态紊乱：提供安静舒适的环境，必要时遵医嘱给予药物对症处理。 P3：必要遵医嘱给予药物维持水电解质平衡 P4：便秘：心理护理、饮食护理如果蔬摄入、饮水2000-2500ml、少食甜食，以 脐为中心顺时针环形按摩2次/日每次20~30分钟，热敷下腹部2次/日，每次20~30分钟。定时翻身活动双下肢。 P5：生活自理能力下降： 1、教会患者使用床旁呼叫器，常用物品放置在患者容易拿取的地方。 2.协助患者做好生活护理，满足患者基本生活需求。 3.加强病房巡视，24小时留陪。 P6：知识缺乏：向患者讲解疾病及康复锻炼知识。 宋珊：P7：潜在并发症： 1、密切观察切口敷料情况，如有渗液及时更换，保持敷料清洁干燥，防止伤口感染；观察伤口有无红肿情况 2、鼓励患者多饮水，密切观察尿量颜色及性状，保持会阴部清洁，防止尿路感染。 3、指导患者进行下肢股四头肌等长收缩，踝泵运动，下肢肢体气压治疗，避免下肢 输液，预防下肢静脉血栓，直腿抬高训练，预防神经根粘连。 4、加强翻身，保持皮肤清洁、干燥，床单平整，使用水垫，加强营养，防压疮。 四、护理要点（抽问） 谭珊珊：（一）术前护理 做好情志调护，消除不良情绪：患者由于对疾病知识的缺乏，对于手术治疗的顾虑，家属产生紧张、焦虑等不良情绪