学校预防接种通知附件.docxVIP

附件1 山东省2017-2018年度入托、入学儿童预防接种情况登记表（统计电子版） 托幼机构（学校）名称：诸城市实验初级中学( 盖章) 年级及班级： 七年级七班 托幼机构、学校填写部分（电话必填） 可有预防接种门诊根据查验证明、接种证等资料协助填写部分 编号 儿童 姓名 家长 姓名 出生 日期 现住址 联系电话 接种查验证明（ 有/无） 乙肝疫苗 卡介苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白破疫苗 含麻疹成分疫苗 A群流脑疫苗 A+C群流脑疫苗 乙脑疫苗* 甲肝疫苗 是否需补种** 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 冯高煜 冯世光 2004.11.19 诸城市盛元名苑有 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 备注：①如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“×”。②*减毒活疫苗仅填写第1、3列。③**如需补种，请在相应位置处打√”，否则打“×”。 查验人： 填表日期： 2017 年 9 月 28 日 PAGE 4 附件2 国家免疫规划疫苗预防接种查验证明 一、基本情况： 儿童姓名： 冯高煜 性别： 男 出生日期： 2004年 11 月 19 日 家长姓名： 冯世光 联系方式： 托幼机构（学校）名称： 二、查验结果 □ 经查验，该儿童已经完成该年龄段国家免疫规划疫苗接种 □ 未完成接种，根据《山东省入托、入学儿童疫苗补种通知单》补种，未完成疫苗划“√” 疫苗名称 剂 次 未接种疫苗 疫苗名称 剂 次 未接种疫苗 乙肝疫苗（HepB） 1 A群流脑疫苗（MenA） 1 2 2 3 A+C群流脑疫苗（MenAC） 1 卡介苗（BCG） 2 脊灰疫苗(OPV) 1 乙脑疫苗（JEV） 1 2 2 3 3 4 4 百白破疫苗(DTP) 1 甲肝疫苗(HepA) 1 2 2 3 4 白破疫苗（DT） 含麻疹类疫苗（MCV）* 1 2 3 □ 该儿童有禁忌症，不能接种以下疫苗： □ 拒绝接种，家长签字： （“完成全程接种”盖章）查验单位： 预防接种门诊（盖章） 查验日期： 年 月 日 附件3 在校（托）学生疫苗《完成证明》收缴情况汇总表 年 级 班 级 学生总数 完成全程接种人名（或人数）（盖有“全程接种印章 未取得疫苗《查验证明》人名（或人数） 合 计 （班级填人名、学校填人数） 单位：诸城市实验初级中学 统计日期： 年 月 日