急性胸痛的诊断和处理流程图.ppt

明确的ACS救治流程 胸痛或心前区不适疑似ACS 呼叫EMS或直接急诊就诊 10分钟完成12导联ECG,心肌标志物检查；监测血压,心率；吸氧,建立静脉通路；嚼服ASP300mg,明确ACS嚼服氯吡格雷300mg ST抬高或新发LBBB,心肌标志物阳性,确诊STEMI ST下移或T倒置,持续胸痛,肌钙蛋白阳性或血流动力学异常,确诊UA/NSTEMI 收入院,按UA/NSTEMI处理 不能做PCI医院 溶栓,Door to needle<30min 能做PCI医院,且D2B<90min,直接行PCI 胸痛>5分钟或含NTG1片无效 否 是 预计D2B<90min,首选能行PCI医院,否则就近选择医院 患者具高危特征*, 胸痛发作3小时后就诊,出血高危者,预计转院<90min 具有高危特征*,溶栓后即刻转院PCI STEMI的急诊处理 吸氧（SaO2<94%） 镇痛（持续性胸痛）：吗啡1/3-1/2支皮下注射，15分钟后可重复 扩血管：硝酸甘油10mg静滴，除外Bp<90/60mmHg or 右室心梗 抗凝：肝素or低分子肝素 抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服 转运至可行PCI的医院：90分钟内 就地溶栓：不能在90分钟完成转运的考虑就地溶栓（尿激酶 or rtPA） 尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后 不能明确诊断ACS的患者 需进一步除外其他高危胸痛 非心源性胸痛 1.主动脉夹层 2.肺栓塞 3.气胸 4.食道破裂 Aortic dissection主动脉夹层临床特征概括 1.本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。男女比例2:1。 2.突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射；胸部和背部的剧烈疼痛是最常见的初发症状 3.随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，转移性疼痛,与夹层延伸的途径一致（17%） 4. 血压可以升高、正常或降低 （应同时记录两上肢血压） 主动脉夹层的临床特征概括 主动脉夹层 分型 Ⅰ型：起源于升主动脉并累及腹主动脉 Ⅱ型：局限于升主动脉 Ⅲ型：起源于胸部降主动脉 ⅢA型：未累及腹主动脉 ⅢB型：累及腹主动脉 主动脉夹层的实验室检查 胸片 主动脉影及上纵隔增宽 经胸超声心动图 主动脉根部增宽>42mm,内膜撕裂片 经食道超声心动图 主动脉造影 增强螺旋CT扫描 磁共振成像 金标准? 主动脉夹层的处理 镇静、镇痛： 吗啡 控制血压： 硝普钠 控制心率： β受体阻滞剂 介入与外科治疗： 主动脉近端（Debakey Ⅰ型和Ⅱ型）：手术 Debakey Ⅲ型：介入 主动脉夹层急诊处理 第一步处理 镇静,镇痛,吸氧,建立静脉通道 第二步处理 控制血压（硝普钠、乌拉地尔等） 抑制心肌收缩（β受体阻滞剂） 进一步处理 介入(支架)、外科手术 肺栓塞?Pulmonary Embolism 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。 常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤 Pulmonary Embolism肺栓塞? 呼吸困难 最常见的症状，尤以活动后明显 胸痛 可呈胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛 晕厥 可为肺栓塞的唯一或首发症状 咯血 常为小量咯血，大咯血少见 咳嗽 非特异症状 呼吸急促 心动过速 颈静脉充盈或搏动 血压下降甚至休克 P2亢进或分裂,三尖瓣区收缩期杂音 急性肺栓塞的实验室检查 动脉血气分析 低氧、低碳酸血症， P(A-a)O2增大 心电图 超声心动图 核素肺通气灌注扫描 血浆的D2聚体 螺旋CT 肺动脉造影 急性肺栓塞的治疗原则 动脉血气分析 低氧、低碳酸血症， P(A-a)O2增大 心电图 超声心动图 核素肺通气灌注扫描 血浆的D2聚体 螺旋CT 肺动脉造影 急性肺栓塞的治疗原则 溶栓治疗的主要指征为伴休克和低血压的大面积PE，溶栓时间窗为症状发作后2周。 呼吸循环支持，纠正低氧血症和休克 静脉用抗凝剂，抗凝必须充分 溶栓治疗 栓塞溶栓治疗的具体实施： ① 溶栓前必须确定诊断。 ② 溶栓时间窗：越早溶栓效果越好，最初溶栓时间限在5天之内，但现在已将溶栓时间窗延长至14天。 ③ 慎重考虑适应症与禁忌症。 ④ 溶栓前查血型和备血，输血时滤出血块。 ⑤ 溶栓前用一套管针做静脉穿刺，保留到第二天。此间避免动、静脉穿刺和有创检查。 定义： 当胸膜因病变或外伤破裂时，胸膜腔与大气沟通，气流进入胸腔，形成胸膜腔积气，称为气胸（Pneumothorax） 气胸 病史及分类：