血液透析中心静脉导管如何合理抗凝.PDFVIP

中国血液净化2015年1月第14卷第1期Chin J Blood Purif,January,2015,Vol.1,No.14 • • 13 ·争鸣· 血液透析中心静脉导管如何合理抗凝 孙雪峰 中图分类号：R318.16 文献标识码：A doi:10.3969/j.issn.1671-4091.2015.01.004 许多血液透析临床实践指南都推荐患者自体 封管后48h，导管液渗出可达24.6%～41.9%[7]。因 动静脉内漏作为血管通路，而不主张长期应用中心 此，中心静脉导管封管液能够进入患者血液循环。 静脉导管。但中心静脉导管使用仍然较多，特别在 2 进入患者血液循环的封管液会影响全身凝血状 高龄患者。据全国血液净化病例信息登记系统数 态吗 据，我国血液透析患者应用长期中心静脉导管逐年 血液透析后给予5000U/ml肝素2ml封管后 增多，2013年底为9.2%，并另有17.7%的患者使用临 10min，所有患者的活化部分凝血酶原时间(APTT)比 时中心静脉导管。2012年美国长期中心静脉导管 值＞3.75(血液呈不凝状态)；动态监测显示APTT比 使用率：80～89岁患者80%，90岁以上患者90%[1]。 值＞3.75可持续到封管后2h10min[8]。封管后 因此，中心静脉导管维护已成为血液透析临床实践 10min，1000IU /ml肝素封管APTT升高22.2%，而 的重要问题。 5000U/ml肝素封管APTT升高373.7%[9]。与1000IU 中心静脉导管维护主要问题是预防导管感染 /ml肝素封管相比，5000IU/ml肝素封管不仅封管后 和导管血栓，以及由此导致的导管失功；并且导管血 10minAPTT 明显升高，而且下次透析前APTT也明显 栓与导管感染互为因果[2]。因此，合理的导管抗凝 升高[10]。封管30min后APTT，10%氯化钠(NaCl)封管 治疗十分重要。中国医院协会血液净化中心管理分 无明显变化，3125IU/ml肝素封管显著延长[11]。封 会血液净化通路学组公布了《中国血液透析用血管 管后2h的APTT，2500IU/ml肝素封管无明显变化，而 [3] 通路专家共识(第1版)》 。但其中心静脉导管抗凝 5000IU/ml肝素封管显著延长；并且高浓度肝素和 章节存在诸多问题，为此，本文结合国际上相关领域 封管后2h的APTT延长是患者发生出血事件的独立 的研究资料，论述如何合理地进行血液透析中心静 危险因素[12]。因此，进入患者血液循环的封管液将 脉导管抗凝治疗，为临床医生提供帮助和借鉴。 影响全身凝血状态，5000IU/ml肝素封管带来出血 1 中心静脉导管封管液能够进入患者血液循环吗 风险。 体体外研究发现：① 4.1ml容量的中心静脉导 3 封管液适宜的肝素浓度 管，封管液泄漏数量，不仅随封管时间延长而增多； 肝素封管液浓度不宜过高的原因：①肝素抗凝 并且与注入4.1ml封管液相比，注入3.7ml封管液明 作用依赖于抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)；②中心静脉导管中 显减少，注入4.5ml封管液明显增多[4]。②封管液泄 的ATⅢ来源于患者血液循环中ATⅢ的回渗，但中心 漏的比例，虽然不同品牌的中心静脉导管有所不同， 静脉导管中容积有限，回渗ATⅢ数量有限；③高浓 但是共同的是减少20%导管容积的封管液量，将减 度肝素封管液进入血循环后发挥全身抗凝作用，才 少封管液泄漏；相反增加20%封管液量，将显著增加 具有更好的抗凝效果，但带来出血风险；④体外实验 封管液泄漏[5]。③如果以导管内容积作为封管液 证实[13]，肝素刺激金黄色葡萄球菌生物膜形成，并随 量，则最终约20%封管液泄漏；与封管时注射速度无 肝素浓度增加和刺激时间的延长而增强。与 关，但受封管液的密度和粘滞度的影响[6]。体内研 5000IU/ml肝素封管比较，1000IU/ml肝素封管在导管 究证实：封管后10min，导管