疗育手帐交付再交付申请书-伊那.DOCVIP

療育手帳交付?再交付申請書 平成　　年　　月　　日 伊那市 経由経由福祉事務所長 経由 経由 町村長 諏訪 様児童相談所長 様 知的障害者更生相談所長 申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　 eq \o\ac(○,印)　 （申請者区分：本人?保護者） 療育手帳の交付?再交付を受けたいので、次により申請します。 本 人 ふりがな 住　所 〒 （電話番号） 氏　名 生年月日 年　 月　 日 性　別 男 ? 女 障害名 身体障害者 手帳番号 第　　　　　　号 等　級 種 　級 保護者 ふりがな 住　所 〒 （電話番号） 氏　名 生年月日 年 　月 　日 性　別 男 ? 女 本人との続柄 再交付 理　　由 １ 紛失　　２ 破損　　３ 余白欄なし　　４ その他（　　　　　　　　　　） 前回の手帳交付年月日 年　　月　　日 手帳番号 第 号 参 考 事 項 １　児童相談所又は知的障害者更生相談所での相談?判定の有無　（　有　?　無　） 　　「有」の場合は、下記事項についてご記入ください。 　　（１）相談?判定を行った機関名　　　　　　　　　　　　　　 　　（２）相談?判定を行った年月　　　　　　　　　年　　　　月 ２　施設等の利用の有無　（　有　?　無　） 　　「有」の場合は、下記事項についてご記入ください。 　　（１）利用している（していた）施設名　　　　　　　　　　　　　　　　 　　（２）利用開始年月　　　　　　年　　　　月（利用終了年月　　　　年　　　　月） ３　特別児童扶養手当又は障害基礎年金の受給の有無　（　有　?　無　） 　　「有」の場合は、下記事項についてご記入ください。 　　（１）証書番号　　　　　　　　　　　　　　　 　　（２）交付年月日　　　　　　　年　　　　月　　　　日 （様式第2号）（１）にえてすることができます。 （様式第2号） （２）こののやいてあるがよくわからないときは、のでごください。