感染性心内膜炎(1).pptVIP

感染性心内膜炎 张效明 定义 感染性心内膜炎是微生物感染心脏内膜面伴赘生物形成。 分急性和亚急性 急性感染性心内膜炎多发生在无心脏瓣膜病的人群中，主要为金葡菌,毒力强,侵袭性高、量大→进入血液,破坏心瓣膜，从而引起急性感染性心内膜炎。 分类 1.自体瓣膜心内膜炎 2.静脉药瘾性心内膜炎 3.人工瓣膜心内膜炎 一、亚急性感染性心内膜炎 病因和发病机理 1.菌血症的发生 拔牙、扁桃体炎、创伤等引起 草绿色链球菌占65% 葡萄球菌占25% 2.血流动力学因素 见于风心二狭、主A瓣病变， 其次为室缺，动脉导管未闭 ⑴赘生物常位于血流从高压腔经病变瓣口或缺损处至低压腔产生的高速射流或湍流的下游，这个部位有利于微生物的沉积和生长。（如二尖辩关闭不全的心房面、主A辩关闭不全的心室面、室缺 的右侧心室面) ⑵高速射流冲击心或大血管内膜，可致局部损伤并易于感染。 ⑶赘生物形成 非细菌性血栓性心内膜炎 心脏及大血管内膜损伤→暴露其下组织的胶原纤维→血小板聚集→形成无菌性赘生物，当存在菌血症付时,细菌易定居于受损的瓣膜。 病理 1、心内感染和局部扩张 赘生物为大小不等的血小板和纤维团块，内含大量微生物和少量炎症细胞。呈“小疣状”或息肉状、菜花状，可造成瓣叶穿孔、心肌脓肿等。 （赘生物小的为1cm,大的可堵塞瓣口） 2、动脉栓塞，细菌性动脉瘤 3、血行播散形成转移性脓肿 4、免疫系统激活，引起脾大、肾小球肾炎、关节炎、心包炎等 临床表现 急性者,呈败血症暴发，表现为高热、头痛、心衰，体温达390C以上。 亚急性者,2周内发病,主要表现如下： 1.全身感染表现： ⑴发热 体温37.5~39℃ 为弛张热和稽留热， 少数无发热； ⑵乏力、多汗、食欲不振、进行性贫血； ⑶1/2~1/3脾肿大； ⑷全身关节疼痛； ⑸部分有杵状指（趾） 2.心脏表现 几乎均有杂音，杂音常有变异，可产生乐音 3.栓塞及血管损害表现： ⑴淤点：多分布于锁骨以上皮肤、口腔和眼结膜处，持续数日可消失，常反复出现； ⑵指甲下线状出血； ⑶Roth点：眼底呈中心发白的絮状出血点； ⑷Osler结：为指（趾）垫出现的豌豆大的红或 紫色痛性结节； ⑸ Janeway损害：手掌、足底出现小结节状出血； 4.脾大：病程6周的患者,30%有脾大 5.贫血：常见。6.杵状指 病程＞6个月以上。 并发症 （一）心脏 ⑴心衰（瓣膜关闭不全所致，主A瓣75%＞二尖瓣50%＞三尖瓣19%） ⑵心肌脓肿（瓣周组织，主A瓣环多见，可引起房室传导阻滞，心肌穿孔） ⑶心梗（栓塞所致) ⑷心肌炎 ⑸心包炎(少见) （二）动脉栓塞 (15～35%.急性＞亚急性，晚期多见,也可为压首发症状) 脑、心、脾、肾、肠系膜及四肢均可发生 （三）细菌性动脉瘤(多见于亚急性者) 约占3~5%，主A瘤、脑A瘤、肠系膜动脉瘤 （四）转移性脓肿 （五）神经系统受累：占1/3 脑梗塞、脑出血、中毒性脑病、脑脓肿等 （六）肾脏： 肾小球肾炎（免疫复合物所致）、肾A栓塞、 肾脓肿（少见） 实验室检查 1.血培养 是确定本病的重要依据。 ⑴严格无菌操作； ⑵未用抗生素者，每隔1小时采血1次×3次(每次10ml),次日如未见细菌生长，重复采血3次后进行抗菌治疗； ⑶已用抗生素者，停药2~7天后采血； ⑷血培养不少于3周； 菌血症为持续性,无需在体温升高时采血,要做需氧及厌氧培养 2.尿常规：镜下血尿、少量蛋白尿,肉眼血尿提示肾梗塞。 3.血象及血沉：WBC↑、ESR↑、贫血 4.免疫学检查： ⑴30~50%类风湿因子阳性； ⑵80~90%免疫复合物阳性； 5.超声心动：可见赘生物及瓣膜损害(50～70)； 6.CT：脑出血、脑梗塞 7. X线：肺炎,左心衰时肺淤血 8.EKG：AMI、AVB 诊断 ⑴血培养阳性； ⑵心脏杂音变异； ⑶血管损害及栓塞； ⑷发热、贫血、顽固性心衰； ⑸超声发现赘生物； 治疗 急性者采血10ml×3次后立即治疗 1 .抗菌药治疗 原则：⑴早期用药；⑵选用杀菌抗菌素；⑶大剂量；⑷疗程足(4～6周以上)； (5)联合用药 病原微生物未培养出来时选用氨苄西林+庆大霉素 或+萘夫西林(新青Ⅲ2g iv q4h) 草绿色链球菌： ⑴青霉素G钾盐每日1000~2000万μ ivgtt， 分四次使用+庆大霉素1