感染性心内膜炎(心内科).pptVIP

宁夏回族自治区人民医院 心血管内科　 讲授目的和要求 辅助检查 实验室检查 心电图 心脏X线检查 辅助检查 超声心动图检查 初步诊断 １、心脏瓣膜病 　　　　二尖瓣脱垂并重度关闭不全 　　　　左心扩大 ２、感染性心内膜炎 ３、阵发性室上性心动过速(房室结双经路) 诊断依据 鉴别诊断 治 疗 药物治疗 手术治疗 阵发性室上性心动过速(房室结双经路) 定义 感染性心内膜炎：(infective endocarditis，IE) 　　　心脏内膜面的微生物感染,伴赘生物形成。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜 根据病程分： 　　急性感染性心内膜炎 　　亚急性感染性心内膜炎 　　自体瓣膜心内膜炎 　　人工瓣膜心内膜炎 　　静脉药瘾者心内膜炎 自体瓣膜心内膜炎 病　因： 　 　链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎(native valve endocarditis)病原微生物的65%和25% 急性者：　 　　主要由金黄色葡萄球菌引起 亚急性者： 　　草绿色链球菌最常见 人工瓣膜心内膜炎(prothetic valve endocarditis) 术后60天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎(葡萄球菌多见)。 术后60天以后者为晚期人工瓣膜心内膜炎（草绿色链球菌常见） 除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣环周围组织和心肌脓肿。最常累及主动脉瓣 静脉药瘾者心内膜炎（endocarditis inintravenous drug abusers） 多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤。主要致病菌为金黄色葡萄球菌 大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上 自体瓣膜心内膜炎发病机制 一、亚急性：至少占据2/3的病例，发病与以下因素有关： （一）血液动力因素：亚急性者主要发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心血管病，如室间隔缺损等（赘生物位置） （二）非细菌性血栓心膜炎：血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，是细菌定居瓣膜表面的重要因素 自体瓣膜心内膜炎发病机制 （三）短暂性菌血症 各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤（如手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症 循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生 自体瓣膜心内膜炎发病机制 （四）细菌感染无菌性赘生物 ①发生菌血症之频度和循环中细菌的数量 ②细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。 ③草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，粘附性强，因而为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌 自体瓣膜心内膜炎发病机制 二、急性 发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜 病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力。主动脉瓣常受累 病 理 一、心内感染和局部扩散 二、赘生物碎片脱落致栓塞 三、血源性播散 四、免疫系统激活 ①脾大②肾小球肾炎③关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎 临床表现 一、发热 发热是感染性心内膜炎最常见的症状 （驰张性低热、39、午后和晚上高、头痛、肌肉关节痛、背痛） 二、心脏杂音 80％～85%的患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致 临床表现 三、周围体征 　①瘀点； 　②指（趾）甲下线状出血； 　③Roth斑，为视网膜的卵园形出血斑， 　④Osler结节，为指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节； 　⑤Janeway损害,为手掌和足底处直径1～4mm出血红斑引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或微血栓 临床表现 四、动脉栓塞 赘生物引起动脉栓塞占20％～40％，尸检检出的亚临床型更多。栓塞可发生在机体的任何部位。脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为临床所见的体循环动脉栓塞部位（肺栓塞？） 临床表现 五、感染的非特异性症状 （一）脾大 见于15 % ～50%、病程6周的患者，急性者少见 （二）贫血 较常见，尤其多见于亚急性者，多为轻、中度贫血，晚期患者可重度贫血。主要由于感染抑制骨髓所致 （三）杵状指（趾） 并发症 一、心脏 ①心力衰竭为最常见并发症 ②心肌脓肿常见于急性患者 ③急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起 ④化脓性心包炎，主要发生于急性患者 ⑤心肌炎 并发症 二、细菌性动脉瘤 多见于亚急性患者 三、转移性脓肿 多见于急性患者（肝、脾、骨髓） 四、神经系统 ①脑栓塞；②脑细菌性动脉瘤；③脑出血；④中毒性脑病；⑤脑脓肿；⑥化脓性脑膜炎 ④、⑤、⑥三种