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甲状腺术式和切口与入路选择的研究进展
甲状腺生理解剖特点
1、 位于第二、三气管软骨环前之两翼状内分泌腺体,由峡部相连,男性位置较低。
2 、重约20--30克,由悬韧带连结于喉与气管起始部,随吞咽活动。
3 、血流丰富:上、下动脉,上、中、下静脉。
4 、与旁腺及喉返神经关系密切(术中易损伤)。
5 、影响全身能量及物质代谢。
甲状腺后面观
背景介绍
甲状腺疾病是常见病,临床上多表现为甲状腺结节,结节分为良性结节及恶性肿瘤,其中恶性肿瘤约占5%~15%,并且有逐年上升趋势。良性结节多数无需特殊治疗,仅需定期随访,少数情况下需手术治疗。
甲状腺恶性肿瘤包括分化型甲状腺癌(DTC)、髓样癌(MTC)、未分化癌(ATC),其中DTC包括乳头状癌(PTC)及滤泡状癌(FIC),PTC占绝大部分。外科手术是主要的治疗方法,在各级医院广泛开展。
(1)甲状腺增大并有结节样改变。
(2)压迫症状:气道、食道、血管、神经。
(3)合并(继发)甲亢。
(4)恶变:发生率4-17%
临床表现
(一)甲状腺功能检查法(略)
(二)形态学检查法
1 颈部触诊
2 超声波检查
3 甲状腺同位素扫描
4 颈部X线
5 CT
甲状腺检查方法
(三)其他检查法
1 细针穿刺抽吸细胞学检查(FNAC)
2 细针穿刺抽吸组织学检查(FNAB)
3 甲状腺自身抗体测定: ,Tg-Atb,Tm-Atb
4 肿瘤标记物:CEA
5 血清甲状腺球蛋白测定(Tg)
6 手术活检
甲状腺检查方法
良性甲状腺结节手术
手术方式
甲状腺次全切除术、甲状腺叶切除术、甲状腺近全或全切除术
手术适应证:结节弥漫性分布于双侧甲状腺,难以保
留较多的正常甲状腺组织。
甲状腺癌手术
手术包括原发病灶切除及淋巴结清扫,术式选择应根据病变范围、病变性质(病理类型)、手术风险、手术医生的技术经验、对长年生存率的追求及医学法律问题确定。
*原发病灶术式有切除患侧腺叶+峡部的甲状腺次全切除术及患侧腺叶、峡部、对侧腺叶等一并切除的甲状腺全切除术。
*中央区淋巴结清扫是分化型甲状腺癌(DTC) 基本术式。
1.甲状腺手术切口与入路
手术切口与入路
一般甲状腺手术切口与入路为颈前弧形切口,也称为Kocher切口。距胸骨切迹上方1~2 cm,与颈皮纹一致,长6~8 cm是最常用的。它适用于绝大部分的甲状腺良恶性疾病手术,该切口有皮纹遮盖隐蔽,满足美观要求。
①颈正中线入路,此入路最常用,即沿颈白线逐层切开直达甲状腺峡部,对于绝大部分病人不必切断颈部肌肉及结扎血管,出血少,损伤小,微创。
②横断舌骨下肌群入路,适用于部分甲状腺瘤体较大者,有显露充分的优点,但易出血、瘢痕形成,影响术后颈部美观。
③颈侧方入路,沿胸锁乳突肌前缘纵行切开直达甲状腺组织,适用于再次手术的病人,具有不切断舌骨下肌群、出血少的优点,缺点是有时显露不满意,不能同时进行两侧甲状腺手术。
④对于胸骨后甲状腺肿及下极延伸至胸骨后的病人选用颈前“T”形切口,并根据甲状腺下极的位置决定纵切口的长度。
根据显露甲状腺的途径,可分为如下入路
2.颈淋巴结清扫术切
①“L”形切口,即在原颈弧形切口基础上沿胸锁乳突肌后缘向上延长形成“L”形切口,为颈淋巴结清扫术常用切口。
②单臂弧形切口经乳突向外行走于斜方肌,跨锁骨前达胸骨切迹下呈“z”形切口。
③低颈弧形切口在距胸骨切迹上缘1.0 cm处按皮纹方向作低弧形切口,该切口可满足同时进行两侧颈淋巴结清扫术的需要,上方显露困难时加颌下皮纹小切口。
3.甲状腺再次手术切口与入路
①尽量从原切口切开,切除瘢痕,如显露困难,亦可另作皮肤切口。
②由于甲状腺外侧的解剖结构受首次手术影响较小,选择颈侧方入路在甲状腺再次手术时较为实用,手术如有困难,可横断舌骨下肌群。
③对于甲状腺癌的再次手术,先清扫转移淋巴结,再清除原发灶。
4.内镜甲状腺手术切口与入路
①内镜辅助甲状腺切除术(VAT):
也称Miccoli术式,颈部入路小切口,切口长1.5-3.0 cm,位于胸骨切迹上方2.0 cm,在内镜视野下手术操作,但显露不满意。
②完全内镜甲状腺切除术(TET):
胸部或腋下切口,具有优越的美容效果,手术需要建立较大的皮下分离隧道,故不应属于微创手术,特有并发症是胸前区皮肤感觉异常和麻木感,若分离面积较少,其发生率和严重度会降低.
颈外入路:
①锁骨下入路不常用
②胸前壁胸乳入路是在双侧乳晕上部及胸骨前分别作切口,是目前最理想、最多采用的入路方法
③在患侧腋窝前缘入路作切口,应用者较少
④经口入路是近几年开展的一项经自然腔隙的内镜手术,同其他路径比
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