病例讨论（血透护理_之深静脉置管).pptVIP

病例讨论——血液透析患者深静脉置管的护理 血液净化中心 病例资料 患者刘某某，男，63岁，2009年4月22日因“慢性肾衰竭（尿毒症期），慢性肾小球肾炎” 入我科定期血液透析治疗，现每周透析三次。 2012年4月因“内瘘闭塞，血管条件差无法再行内瘘手术”行“右颈内静脉永久置管术”，继续维持性血液透析。患者平时生活习惯不佳，在家经常洗澡致敷料潮湿，曾数次发生上机后寒战，发热，插管创口处软组织红肿，有脓性分泌物，并有多次出现导管血流量不佳等现象。 病例资料 2014年11月因“皮下隧道感染，肉芽组织增生致导管不稳定” 进行换管。并留血及原导管残端送检做细菌培养。 换管后透析治疗至今，患者仍偶有导管血流量不佳、上机后寒战、插管创口处皮肤红肿渗出等状况发生。 症状原因分析 上机后寒战、插管创口处皮肤红肿渗出——感染 导管血流量不佳——血栓形成 护理对策 感染护理对策 血栓形成护理对策 感染护理对策 感染——深静脉置管最常见的并发症 导管出口感染：表现为导管口周围皮肤或隧道表面皮肤呈红、肿、热并有脓性分泌物。 隧道感染：皮下隧道肿胀、出口处可见脓性分泌物。 血液扩散感染：患者血透开始15分钟-1小时左右，出现畏寒，重者全身颤抖，随之发热。 感染护理对策 感染发生的原因 医者操作不规范：置管及导管使用时无菌观念不强，操作不熟练，是引起感染的重要原因。 患者自身原因：如个人卫生习惯差，不能长时间保持敷料的清洁干燥；插管的位置，股静脉置管较颈内和锁骨下静脉置管更易发生感染；基础病差异，如糖尿病肾病的透析患者由于长期的糖代谢异常，加重了微血管病变，造成组织损伤，而含糖的局部组织成为致病菌培养基，促进细菌、真菌生长。 感染护理对策 感染发生后的处理 严格、规范、熟练操作：每次透析前均应打开敷料，注意观察创口有无出血、红肿、渗出和导管滑脱，严格消毒创口周围皮肤，并更换无菌敷料妥善固定。若置管患者局部表现为红肿热痛及脓性分泌物，那么首先彻底消毒血痂或脓性分泌物，血痂不可强行拭去，用生理盐水软化后拭去，再经碘伏消毒后，无菌伤口敷料覆盖。 感染护理对策 遵医嘱合理全身或局部使用抗生素：本例患者透析半小时后出现寒战、全身颤抖，立即给予地塞米松10mg静脉推注缓解症状，透析结束后使用抗生素封管：头孢他啶（复达欣）或头孢噻肟1.0g+肝素50mg+生理盐水4ml，必要时口服或静滴抗生素。 健康宣教：嘱其注意个人卫生，保持局部清洁、干燥，如洗澡时可用人工肛门用的肛袋将导管装入，密封导管出口处皮肤，短时淋浴，避免淋湿导管和敷料，若敷料潮湿要及时至医院更换。 血栓形成护理对策 导管内血栓形成 导管贴壁 导管血流量不足 导管扭曲 血栓形成护理对策 导致血栓形成的原因 留置导管使用时间长 患者高凝状态 肝素用量不足或导管扭曲 血栓形成护理对策 透析开始连接导管时，常规消毒后判断导管通畅情况，用无菌注射器分别从抽吸动静脉管腔内的封管肝素盐水及血凝块，弃去，确定通畅无血栓后，连接透析管路开始透析。 注意：在抽吸过程中出现血流不畅，忌强行向导管内推注液体，以免血凝块脱落而引起栓塞。 透析结束时用生理盐水冲洗净导管内的血液，再根据管腔容量用肝素盐水正压封管。 对于高凝或导管不畅，流量不佳的患者，可采用尿激酶+肝素封管来防止血栓的形成。 血栓形成护理对策 导管内血栓溶栓方法： 抽出封管液，用2ml注射器根据管腔容量注入同体积的尿激酶溶液（1ml含尿激酶5000～10000U），每10min注入生理盐水尿激酶溶液0.3ml，共2次，使尿激酶到达导管远端，共保留30min后抽出尿激酶溶液，必要时重复以上步骤。 血栓形成护理对策 对于完全堵塞的导管，用尿激酶溶栓时，不可用力向导管腔内推注液体，以免将血栓推入血管内，可用50ml注射器，前端预冲尿激酶溶液，用力抽吸导管，形成负压，使尿激酶溶液缓慢吸入导管腔，保留30min，待导管部分通畅时，继续采用上述方法溶栓，必要时可适当加大尿激酶浓度，前提是保证尿激酶不进入人体。 Thanks！ 谢谢指导！ 汇报完毕